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1、分析前因素对检验结果的 影响及其控制 中山大学附属中山医院 张秀明 E mail 020zxm 标本因素是影响检验质量最重要的因素之一 如 果标本采集不正确 所有的检验则毫无意义 分析前因素引起的误差占实验误差的50 以上 检验结果的 金标准 是患者与来自患者的标本 要获得准确可靠的检验结果需要得到临床医生 护士 护工和病人的积极配合 通过实践与文献复 习进行方法学研究 临床意义探讨 经济学评估 不断 开展循征医学工作 探讨标本采集各 环节影响实验因 素并制定相应制 度与措施 检验科与临床密 切的信息交流 临床医生选 择最直接最 有效的 最合 理 最经济的 项目用于患 者 正确化验 单的书写
2、临检科对临床医 生选择项目时 提 出自己的建议 对检验科工作人员不断进 行专业知识继续教育 不断 提高整体素质和学术水平 医护人员能正 确进行标本采 集与运送 标 本 采 集 检查 监督标本 是否符合要求 实验室管理层 实验 室设 施与 环境 要求 量值溯 源和校 准文件 检测 项目 操作 规程 方法的选 择 试剂鉴定及保 存 仪器的校 准及溯源 室内质控 工作与设备环 境 人员敬业精神 及技术素质 室间质控 技 术 管 理 层 处理投诉 管理化文 件及记录 具有经常 与临床信 息交流文 件及记录 保存标本随时复查 临 床 科 室 或 病 人 投 诉 发出 报告 用 于 临 床 诊 断 与 治
3、 疗 结合临 床资料 分析实 验结果 分析后质量控制 网络 传送 重复 试验 符合 符合 不符合 不符合 分析前质量控制分析中质量控制 临床 医师 分析测定 标 本 运 送 病 人 准 备 实验结 果与以 前实验 记录垂 直分析 设备 与校 准物 文件 各级人员 岗位职责 权限及相 互关系 标本 管理 体系 文件 检 验 科 检验科质量监督小组 标本 处理 全面质量管理体系 参与临床诊断 查房等医疗活动 帮助临床医生合理分析 正确使用检验结果 1 8 院长授权 建立检验报告解释咨 询及建议的机构 内部 审核 管理 评审 保密 制度 持续改进 文件控制 编写质量手册 并组织实施 专人负责并有文件
4、 不符合项的控制 制定质量方针目 标及服务范围 负责检验报告内容 格式及确认的标准 授权每个人员资 格及工作范围 建立文件限定哪 些人员从事检测 样本以外并有潜 在利益冲突的工 作并有人能管理 继续教育素质培养 技术档案上岗考核 五S 管理 有文件 措施 保证不正当 压力的影响 对检验公证 诚实性 外部服务 供应管理 指定 实验 室负 责人 制定并定期评审 参考值及危急值制 定 检验项 目实验周 期 计算机的维护及使用权限 制定实验结果不确定度 标本 的合 格及 拒收 标准 与记 录 纠正措施 与程序 排除检 验因素 解释实验室报告 实验室咨询机构 对报 告的 补救 处理 结 果 的 分 析
5、医生与病 人投诉 不符合 报告 的更 改要 求与 权限 团队 精神 参数内 在联系 分析 科主任授 权的报告 审核人 检验程序的 质量保证 病 人 准 备 标 本 核 收 标本 分发 与处 理 分 析 测 定 结 果 评 审 结 果 报 告 检 验 后 标 本 的 保 存 检 验 后 废 弃 物 处 理 检 验 申 请 标 本 采 集 标 本 运 输 与 保 存 检验前程序检验程序检验后程序 5 45 55 7 5 8 5 6 ISO 15189 保证标本质量的基本措施 n编制临床检验标本采集手册和病人留取标 本须知 n对保证标本采集质量的有关人员进行培训 指导患者正确留取标本 落实责任制 力
6、争患者配合 n提供检验咨询服务 n建立严格的标本核收制度和不合格标本拒 收制度 n统一标本采集的用具 容器及试剂 尽可 能统一标本采集时间 n临床检验项目手册 n主要供临床医师使用 至少包括实验室开展的检验 项目及项目组合 测定方法 参考区间 简要临床 意义 结果报告时间 临床危急值等 当上述内容 发生改变时及时通知临床 n检验标本采集手册 n主要供护理人员使用 是分析前质量管理的核心内 容 可与项目手册合二为一 至少包括病人的准备 标本的采集 标本的惟一性标记方法 标本的运 送和保存以及必要的分析前处理 n病人留取标本须知健康知识宣传画页 n主要供病人使用 定期更新 标本采集手册的内容 n原
7、始样品的送检和保存 n原始样品标记 惟一 n原始样品患者的标识 n原始样品采集者身份标 识 n检验后样品的存放时间 n附加检验的时间限制 n检验项目目录 n患者准备的信息和指导 n临床意义 n样品采集容器和添加物 n申请表 电子 的填写 n样品采集的类型和量 n特殊采集时机 检验申请 n检验申请单 至少应包括以下内容 n患者的唯一标识 条形码 n申请者的单位 姓名及报告单的送达地 n原始样品的类型和原始解剖部位 肘静脉血 n申请的检验项目 n患者的相关临床资料 性别 年龄 诊断 n原始样品采集日期和时间 n实验室收到样品的日期和时间 检验申请 n检验申请单的填写要求 n申请者填写 字迹清楚 不
8、得涂改 n姓名 年龄 性别要求 n临床诊断必须填写 n申请者签名或印章 n其他特殊要求 初诊 复诊 传染病 性病 n检验申请单可以是电子的或书面的 n检验申请单送达实验室的方式 检验申请 n检验项目申请的原则 n有效性 疾病筛查应选择敏感度较高的检验项 目 疾病诊断应选择特异度较高的试验项目 n时效性 选择对诊断最有价值的时间如肌钙蛋 白 抗体检测 尽可能缩短检验周期 n经济性 应从成本 效益或成本 效果总体上进 行分析 选择检验项目 n检验人员参与检验项目的选择 检验前程序 n实验室不应接受或处理缺乏正确标识的原始样品 n若原始样品识别方式不确定或原始样品中的被分析 物不稳定 如脑脊液 活检
9、标本等 及原始样品 不可替代或很关键 实验室可选择先处理样品 待 申请医师或采集原始样品者承担识别和接受样品的 责任和 或提供适当的信息后再发布结果 n这种情况下 负责识别原始样品者应在申请表上签 字或可被追溯至申请表 n无论何种原因 若在无法满足上述要求的情况下进 行了检验 应在报告上明确责任人 检验前程序 n实验室应监控样品向实验室的运送 以使 样品运送达到如下要求 n根据申请检验项目的性质和实验室相关规定在 一定时间内运达 n在原始样品采集手册规定的温度范围内运送并 使用指定的保存剂以保证样品的完整性 n应以确保对运送者 公众及接收实验室安全的 方式运送 并应遵守国家 区域和地方法规的
10、要求 检验前程序 n应在接收记录簿 工作记录单 计算机或其他类似系 统中对收到的所有原始样品进行记录 应记录收到样 品的日期和时间 同时应记录样品接收者的标识 n应制定有关接受或拒收原始样品的准则并文件化 如 果接受了不合格原始样品 应在最终报告中说明问题 的性质 如果适用 在解释结果时也应说明 n实验室应定期评审静脉穿刺取血 及取其他样品如脑 脊液 所需的样品量 以保证采样量既不会不足也不 会过多 n被授权者应对申请和样品系统地评审 并决定所做检 验项目及所用检验方法 检验前程序 n实验室应制定接收 标记 处理和报告急诊 检验的原始样品的程序 程序应包括对申请 表和原始样品上所有特殊标记的详
11、细说明 原始样品送达实验室检验区的机制 应用的 所有快速处理模式和所有应遵循的特殊报告 准则 n样品应于规定的一定时间内在保证其性状稳 定的条件下保存 以能在出具结果报告后复 检或做额外检验 患者准备 n患者准备的控制要点 n作好解释工作 向患者说明该检验项目的目的 及注意事项 消除在抽血 特别在抽取脑脊液 胸 腹水及骨髓穿刺时的恐惧和紧张 使之能 较好地配合 n避免饮食和药物的影响 n力争患者的配合 患者自己留取标本时 要告 之留取方法和注意事项 以保证能采集到高质 量的标本 生理变异对检验结果的影响 n精神状态 精神紧张和情绪激动可影响神经 内分泌 系统 使儿茶酚胺 皮质醇 血糖 血细胞计
12、数 中性粒细胞等升高 n生物钟周期 n年龄和性别 n种族 黑人WBC明显低于白人 而CK明显高于白种人 和黄种人 脂蛋白a是白种人的2倍左右 n月径周期和妊娠 n季节变化 夏季维生素D的水平明显升高 n海拨高度 RBC和Hb高原地区明显高于低海拨居住者 部分分析物的昼夜变化 分析物最大时间h最小时间h变异 生长激素 21 23 1 21 300 400 肾上腺素 9 12 2 5 30 50 血红蛋白 6 18 22 24 8 15 嗜酸性细胞 4 6 18 20 30 40 铁 S 14 18 2 4 50 70 钠 S 4 6 12 16 60 80 无机磷 S 2 4 8 12 30 4
13、0 钾 S 14 16 23 1 5 10 生活习性对检验结果的影响 n饮食和饥饿 n一般禁食12小时后空服取血 饥饿 餐后 饮食量及质 高蛋白 高脂饮食 饮水等 对检验结果有明显影响 n运动 n抽血前24h内不做剧烈运动 住院病人可在起 床前取血 匆忙赶到门诊的病人应至少休息 15分钟后取血 n吸烟和饮酒 饮食后2小时血清分析物的差异 甘油三酯 AST 胆红素 葡萄糖 无机磷 ALT 尿酸 总蛋白 白蛋白 钙 钠 碱性磷酸酶 胆固醇 尿素 乳酸脱氢酶 钾 钠 碱性磷酸酶 钙 白蛋白 葡萄糖 无机磷 尿酸 尿素 AST 丙酮酸激酶 肌酸激酶 马拉松赛跑对检验结果的影响 1天前与赛跑后45 mi
14、n 饥饿对检验结果的影响 3 羟基丁酸 乙酰乙酸 游离脂肪酸 丙酮酸 乳酸 甘油 胰高血糖素 胰岛素 吸烟对检验结果的影响 LDL 胆固醇 胆固醇 红细胞比积 纤维蛋白原 铜 红细胞质量 镉 铅 单核细胞 淋巴细胞 中性粒细胞 CEA 血管紧张素转换酶 催乳素 b 胡萝卜素 磷酸吡哆醛 硒 HDL 胆固醇 慢性作用 急性作用 LDL 胆固醇 VMA 香草扁桃酸 MCV 胆固醇 甘油三酯 可的松 ALT 雌二醇 肾上腺素 去甲肾上腺素 AST GGT 骨钙素 催乳素 ADH 可的松 ANP 胆固醇 甘油三酯 醛固酮 饮酒对检验结果的影响 药物对检验结果的影响 n物理效应引起的干扰 n荧光增强 改
15、变光折射 右旋糖酐 呈色反应 反应体系溶液混浊 右旋糖酐可使反应体系混 浊影响血清胆红素测定 药物成分与待测物成 份相同等 n参与化学反应 n直接参与反应系统中的氧化还原反应 显色反应 的抑制与异常等 n物理效应与化学效应的共同影响 n脂肪餐或输入脂肪乳剂 大豆油和卵磷脂乳化而 成 影响甘油三酯 卵磷脂 ApoA1和Apo100的 测定等 标本采集原则 n采样时间的控制 最具 代表性 的时间 空腹采血 检出阳性率最高的时间 细菌培养 晨尿 对诊断最有价值的时间 肌钙蛋白 抗体检测 n采取具代表性的标本 粪便 痰液 n采取最合乎要求的标本 抗凝剂的正确应用 种类 量 防溶血 防污染 防止过失性采
16、样 边输液边抽血 n惟一性标识 送检科别及床号 标本采集时间等 n采样量 考虑复检和备份量 采血方式对检验结果的影响 n采血时间 建议 n尽可能在上午9时前采血 急诊检验应在评价检 验结果时注意节律因素的影响 n采血前病人应禁食12小时 n尽量安排在其他检查和治疗前进行 n作药物监测时要根据药物浓度峰值和稳定期采血 n检验单上应注明采血时间 n采血部位 体位 建议 n毛细血管血 静脉血 动脉血 n取血时以坐位5min后取血为宜 采血方式对检验结果的影响 n输液的影响 建议 n禁止在手臂输液同侧采血 n如在一侧手臂输液时应从对侧手臂采血 以免影 响血糖 血钾等的浓度 同时请在检验申请单上 注明 输液时采血 n输葡萄糖 蛋白质 氨基酸 电解质的病人应在 输液结束1h后采血 输入脂肪乳剂应在8h后采血 n止血带的影响 建议 n在针头穿刺进入血管后即可松开止血带 以免引 起血液淤滞 造成血管内溶血或血液某些成分的 改变 特别是测定乳酸时不可使用止血带 否则 结果偏高 使用时间应少于l分钟 患者从 卧位改 变为坐 位姿势 对前臂 静脉血 内分析 物的影 响 血红蛋白 白细胞 红细胞比积 红细胞
