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1、 第2 版 深静脉血栓形成的诊 断和治疗指南 外科学分会血管外科学组 2015 9 17外科学分会血管外科学组2 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 1 指南制定的背景 2 病因和危险因素 3 临床表现 4 诊断 5 治疗 2015 9 17外科学分会血管外科学组3 1 指南制定的背景 深静脉血栓形成 deep venous thrombosis DVT 是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性 疾病 多发生于下肢 血栓脱落可引起肺动脉栓塞 pulmonary embolism PE 两者合称为静脉血栓栓 塞症 venous thromboembolism VTE DVT 常导致PE 和血栓
2、后 post thrombotic syndrome PTS 严重者显著影响生活质量甚至导致 患者死亡 为提高我国的DVT 诊治水平 指导各级医院 的DVT 诊治工作 特制订本指南 2015 9 17外科学分会血管外科学组4 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 1 指南制定的背景 2 病因和危险因素 3 临床表现 4 诊断 5 治疗 2015 9 17外科学分会血管外科学组5 2 病因和危险因素 DVT 的主要原因 是静脉壁损伤 血流缓慢和血液高凝状态 DVT 多见于长期 卧床 肢体制动 大手术或创伤后 晚期肿瘤或有明显家族史的 患者 危险因素包括 l原发性因素 l继发性因素 表1 2015 9
3、17外科学分会血管外科学组6 原发性因素 表1 l抗凝血酶缺乏 l蛋白C缺乏 l先天性异常纤维蛋白原血症 l 因子Lei den 突变 活化蛋白C抵抗 l高同型半胱氨酸血症 l纤溶酶原缺乏 l抗心磷脂抗体阳性异常 l纤溶酶原血症 l纤溶酶原激活物抑制剂过多 l蛋白S 缺乏 l凝血酶原20210A基因变异 l 因子缺乏 2015 9 17外科学分会血管外科学组7 继发性因素 l髂静脉压迫综合征 l血小板异常 l损伤 骨折 l手术与制动 l脑卒中 瘫痪或长期卧床 l长期使用雌激素 l高龄 l 恶性肿瘤 l中心静脉插管 l 肥胖 l下肢静脉功能不全 l 心 肺功能不全 表1 l 吸烟 l 长时间乘坐
4、交通工具 l 妊娠 产后 l 口服避孕药 l 克罗恩病 l 狼疮抗凝物 l 肾病综合征 l 人工血管或血管腔内移植物 l 血液高凝 红细胞增多症 巨 球蛋白血症 骨髓增生异常综 合征 l 静脉血栓栓塞症病史重症感 2015 9 17外科学分会血管外科学组8 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 1 指南制定的背景 2 病因和危险因素 3 临床表现 4 诊断 5 治疗 2015 9 17外科学分会血管外科学组9 3 临床表现 DVT 主要表现 为患肢的突然肿胀 疼痛 软组织张力增高 活动后加 重 抬高患肢可减轻 静脉血栓部位常有压痛 发病1 2 周后 患肢可出现浅静脉显露或扩张 血栓 位于小腿肌肉静脉
5、丛时 Homans 征和 Neuhof 征呈阳性 患肢伸直 足突然背屈时 引起小腿深部肌肉疼痛 为 Homans 征阳性 压迫小腿后方 引起局部疼痛 为Neuhof征 阳性 2015 9 17外科学分会血管外科学组10 严重的下肢DVT 患者可出现股白肿甚至股青 肿 股白肿为全下肢明显肿胀 剧痛 股三角 区 腘窝 小腿后方均有压痛 皮肤苍白 伴体 温升高和心率加快 股青肿是下肢DVT 最严重的情况 由于髂股 静脉及其侧支全部被血栓堵塞 静脉回流严重受 阻 组织张力极高 导致下肢动脉痉挛 肢体缺 血 2015 9 17外科学分会血管外科学组11 临床表现 为患肢剧痛 皮肤发亮呈青紫色 皮温 低伴
6、有水疱 足背动脉搏动消失 全身反应 强烈 体温升高 如不及时处理 可发生休 克和静脉性坏疽 静脉血栓一旦脱落 可随 血流进入并堵塞肺动脉 引起PE 的临床表 现 DVT 慢性期可发生PTS 2015 9 17外科学分会血管外科学组12 主要症状 是下肢肿胀 疼痛 严重程度随时间的延长而 变化 体征包括下肢水肿 色素沉着 湿疹 静 脉曲张 严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡 PTS 发生率为20 50 2015 9 17外科学分会血管外科学组13 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 1 指南制定的背景 2 病因和危险因素 3 临床表现 4 诊断 5 治疗 2015 9 17外科学分会血管外科学组14
7、 4 诊断 DVT 不能仅凭临床表现作出诊 断 还需要辅助检查加以证实 2015 9 17外科学分会血管外科学组15 4 1 辅助检查 血浆D 二聚体测定 多普勒超声检查 螺旋CT 静脉成像 MRI 静脉成像 静脉造影 2015 9 17外科学分会血管外科学组16 4 1 辅助检查 血浆D 二聚体测定 D 二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异 性分子标志物 诊断急性DVT 的灵敏度较高 99 500 g L ELISA法 有重要参考价值 可用于急性VTE 的筛查 特殊情况下DVT 的诊断 疗效评估 VTE 复发的危险程度评估 2015 9 17外科学分会血管外科学组17 多普勒超声检查 灵敏
8、度 准确性均较高 是DVT 诊断的首选方法 适用于对患者的筛查和监测 在超声检查前 按 照DVT诊断的临床特征评分 可将患有DVT 的临床 可能性分为高 中 低度 表2 如连续两次超声检查均为阴性 对于低度可能 的患者可以排除诊断 对于高 中度可能的患者 建议行血管造影等影像学检查 2015 9 17外科学分会血管外科学组18 螺旋CT 静脉成像 准确性较高 可同时检查腹部 盆腔和下肢深静 脉情况 MRI 静脉成像 能准确显示髂 股 腘静脉血栓 但不能满意 地显示小腿静脉血栓 无需使用造影剂 静脉造影 准确性高 不仅可以有效判断有无血栓 血栓部 位 范围 形成时间和侧支循环情况 而且常被用 来
9、鉴定其他方法的诊断价值 2015 9 17外科学分会血管外科学组19 4 2 临床可能性评估和诊断流程 参考Wells 临床评分 表2 DVT 诊断流程见 图1 2015 9 17外科学分会血管外科学组20 下肢深静脉血栓形成 DVT诊断的 临床特征评分 肿瘤 1 瘫痪或近期下肢石膏固定 1 近期卧床 3 天或近4 周内大手术 1 沿深静脉走行的局部压痛 1 全下肢水肿 1 与健侧相比 小腿周径增大 3 cm 1 DVT病史 1 凹陷性水肿 症状侧下肢 1 浅静脉侧支循环 非静脉曲张 1 与下肢DVT相近或类似的诊断 2 注 总分为各项之和 临床可能性评价 0 为低度 1 2 分为中度 3 分
10、为高度 若双侧下肢均有症状 以症状严重的一侧为准 参考Wells 临床评分 表2 2015 9 17外科学分会血管外科学组21 深静脉血栓形成诊断流程 深静脉血栓形成的可能性评 估 低度可能性 D 二聚体检测 阳性 超声检查 阳性 诊断成立 阴性 排除诊断 阴性 排除诊断 中高度可能性 超声检查 阳性 诊断成立 阴性 影像学检查 阳性 诊断成立 阴性 排除诊断 DVT 诊断流程见图1 2015 9 17外科学分会血管外科学组22 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 1 指南制定的背景 2 病因和危险因素 3 临床表现 4 诊断 5 治疗 2015 9 17外科学分会血管外科学组23 5 治疗 5
11、1 早期治疗 5 2 长期治疗 2015 9 17外科学分会血管外科学组24 5 治疗 5 1 早期治疗 抗凝 溶栓治疗 手术取栓 合并髂静脉狭窄或闭塞的处理 下腔静脉滤器置入指征 2015 9 17外科学分会血管外科学组25 5 1早期治疗 5 1 1 抗凝 抗凝是DVT 的基本治疗 可抑制血栓蔓延 有 利于血栓自溶和管腔再通 从而减轻症状 降低PE 发生率和病死率 但是单纯抗凝不能有效消除血 栓 降低PTS 发生率 药物包括 普通肝素 低分子肝素 维生素K 拮抗剂 直接 a 因子抑制剂 a 因子抑制剂等 2015 9 17外科学分会血管外科学组26 1 普通肝素 治疗剂量个体差异较大 使用
12、时必须监测凝血功 能 一般采用静脉持续给药 起始剂量为80 100U kg 静脉推注 之后以l0 20U kg h 静脉泵入 以后每4 6 小时根据活化 部分凝血活酶时间 APTT 再作调整 使APTT的国际 标准化比值 INR 保持在1 5 2 5 普通肝素可引起血小板减少症 hepaininduced thrombocytopenia HIT 在使用的第3 6 天应复查 血小板计数 HIT 诊断一旦成立 应停用普通肝素 2015 9 17外科学分会血管外科学组27 2 低分子肝素 出血性不良反应少 HIT 发生率低于普 通肝素 使用时大多数患者无需监测凝血 功能 临床按体质量给药 每次10
13、0U kg 每12 小时1 次 皮下注射 肾功能不全 者慎用 2015 9 17外科学分会血管外科学组28 3 直接 a 因子抑制剂 如阿加曲班 相对分子质量低 能进入血栓内部 对血栓 中凝血酶的抑制能力强于普通肝素 HIT 及存在HIT 风险的患者更适合使用 4 间接 a 因子抑制剂 如磺达肝癸钠 治疗剂量个体差异小 每日1 次 无需监测凝 血功能 对肾功能影响小于低分子肝素 2015 9 17外科学分会血管外科学组29 5 维生素K 拮抗剂 如华法林 是长期抗凝治疗的主要口服药物 效果评估需 监测凝血功能的INR 治疗剂量范围窄 个体差异大 药效易受多种食物和药物影响 治疗首日常与低分子肝
14、素或普通肝素联合使用 建议剂量2 5 6 0mg d 2 3天后开始测定INR 当INR 稳定在2 0 3 0 并持续24 小时后停低分子 肝素或普通肝素 继续华法林治疗 2015 9 17外科学分会血管外科学组30 6 直接 a 因子抑制剂 如利伐沙班 治疗剂量个体差异小 无需监测凝血功能 单 药治疗急性DVT 与其标准治疗 低分子肝素与华法林 合用 疗效相当 2015 9 17外科学分会血管外科学组31 推荐 急性期DVT 建议使用维生素K 拮抗剂 联合低分子肝素或普通肝素 在INR 达标且 稳定24 小时后 停低分子肝素或普通肝 素 也可以选用直接 或间接 a 因子抑 制剂 高度怀疑DV
15、T 者 如无抗凝治疗禁忌 证 在等待检查结果期间可行抗凝治疗 根 据确诊结果决定是否继续抗凝 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝 素 2015 9 17外科学分会血管外科学组32 5 治疗 5 1 早期治疗 抗凝 溶栓治疗 手术取栓 合并髂静脉狭窄或闭塞的处理 下腔静脉滤器置入指征 2015 9 17外科学分会血管外科学组33 5 1 2溶栓治疗 1 溶栓药物 尿激酶最为常用 对急性期血栓起效快 溶栓 效果好 过敏反应少 常见的不良反应是出血 治 疗剂量无统一标准 一般首次剂量为4000 U kg 30 分钟内静脉推注 维持剂量为60万 120 万 U d 持续48 72 小时 必要时持续
16、5 7 天 重组链激酶 溶栓效果较好 但过敏反应多 出血发生率高 重组组织型纤溶酶原激活剂 溶栓 效果好 出血发生率低 可重复使用 2015 9 17外科学分会血管外科学组34 2 溶栓方法 包括导管接触性溶栓和系统溶栓 p 导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓 内 溶栓药物直接作用于血栓 导管接触性溶栓 具有一定的优势 能提高血栓的溶解率 降低静 脉血栓后遗症的发生率 治疗时间短 并发症 少 p 系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物 系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低 但 对早期DVT 有一定效果 在部分患者能保留深静 脉瓣膜功能 减少PTS 发生 2015 9 17外科学分会血管外科学组35 溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原 FG
