《静脉血栓与肺栓塞诊断和治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《静脉血栓与肺栓塞诊断和治疗（24页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、静脉血栓与肺栓塞的 诊诊断和治疗疗 重医附属第一医院潼南医院ICU 黎泽伟 第一第一节节 深静脉血栓形成 深静脉血栓形成 DVTDVT 一 DVT的危险因素 任何可以导致静脉血液瘀 静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的 因素 包括原发性和继发性 原发性 遗传因素 以反复血栓栓 塞为主要临床表现 继发性 包括骨折 创伤 恶性肿 瘤 手术口服避孕药 肥胖 制动或 长期卧床 肾病综合征 中心静脉插 管 高龄等 一 DVT的危险因素 强易患因素 OR 10 下肢骨折 3个月内因心衰 房颤 房扑入院 髋关节或膝关节置换术 严重创伤 3月内发生过心肌梗死 既往VTE 脊髓损伤 注 OR 相对危险度 一 DVT
2、的危险因素 中等易患因素 OR 2 9 膝关节镜手术 自身免疫疾病 中心静脉置管 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 激素替代治疗 感染 尤其呼吸 泌尿或HIV感染 卒中瘫痪 静脉曲张 注 OR 相对危险度 一 DVT的危险因素 弱易患因素 OR 2 卧床 3天 糖尿病 高血压 久坐不动 年龄增长 腹腔镜手术 肥胖 注 OR 相对危险度 二 DVT的临床表现和诊断 1 临床表现 下肢DVT 疼痛和压痛 肿胀 静脉曲张 发热 患肢轻度发 绀 束状物 上肢DVT 疼痛 患肢肿胀 患肢轻度发绀 二 DVT的临床表现和诊断 2 诊断 多 普 勒 超 声 检 查 放 射 性 核 素 显 像 CT 造 影 MR 静
3、脉 造 影 X线 静 脉 造 影 金标标准 三 DVT的治疗和预防 1 治疗 一般治疗 卧床休息和抬高患肢 抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素 华法林 溶栓治疗 链激酶 尿激酶 4400U kg 30min 介入治疗 导管溶栓 放置静脉支架 手术治疗 未超过48h 广泛髂静脉血栓 存在溶栓禁忌及其他 治疗无效时 第二第二节节 肺栓塞 肺栓塞 PEPE 一 概念 PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和 病理生理综合征 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓 塞 空气栓塞 肿瘤栓塞等 其中肺血栓栓塞症 PTE 是最常见的PE类型 指来自静脉系统或 右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾
4、病 以肺循环和呼吸功能 障碍为主要临床表现和病理生理特征 占PE的绝大多数 通常 所称的PE即指PTE PTE与DVT在发病机制上存在相互关联 是同一种疾病病程中两 个不同阶段的临床表现 因此统称为静脉血栓栓塞症 VTE 二 病因 静脉血栓形成 栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉 心脏病 见于各类心脏病 合并房颤 心衰和亚急性细菌性心 内膜炎者发病率较高 以右心腔血栓最多见 肿瘤 以肺癌 消化系统肿瘤 绒癌 白血病等较常见 妊娠和分娩 其他 脂肪栓塞 空气栓塞 异物栓塞等 下肢静脉血栓形成为主要原因 三 病理生理 急性PE导致肺动脉管腔阻塞 血流减 少或中断 引起不同程度的血流动力 学和气体交换
5、障碍 轻者几无任何症 状 重者因肺血管阻力突然增加 肺 动脉压升高 压力超负荷导致右心室 衰竭 是PE死亡的主要原因 四 症状 呼吸困难 50 胸膜性胸痛 39 咳嗽 23 胸骨后胸痛 15 发热 10 咯血 8 晕厥 6 单侧肢体疼痛 6 单侧肢体肿胀 24 五 实验室检查 动脉血气分析 血气分析的检测指标不具有特异性 多达40 的 患者动脉血氧饱和度正常 血浆D二聚体 血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE 尤其是低度可疑患者 而对确诊PE无益 心电图 急性PE的心电图表现无特异性 超声心动图 直接征象为发现 肺动脉近端或右心腔血栓 但阳性 率低 间接征象多是右心负荷过重的表现 胸部
6、X线平片 缺乏特异性 但有助于排除其他原因导致的呼吸 困难和胸痛 五 实验室检查 CT肺动脉造影 敏感性为83 特异性为78 100 其主要 局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差 放射性核素肺通气灌注扫描 其诊断PE的敏感性为92 特异 性为87 尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义 磁共振肺动脉造影 MRPA 其敏感度较低 尚不能作为单独的 检查用于排除PE 肺动脉造影 是诊断PE的 金标准 其敏感性为98 特异性 为95 98 下肢深静脉检查 PE和DVT为VTE的不同临床表现形式 90 PE患者栓子来源于下肢DVT 70 PE患者合并DVT 六 诊断 PE不仅临床表现不特异 常规
7、检查 如胸片 心电图 血气分 析 超声心动图等也缺乏特异性 多排螺旋CT 放射性核素肺 通气灌注扫描 肺动脉造影常能明确诊断 但费用高 尤其肺 动脉造影具有侵入性 许多基层医院尚不具备检查 条件 目前推荐对怀疑急性PE的患者采取 三步走 策略 首先进行临临床 可能性评评估 再进行初始危险险分层层 然后逐级选择检查级选择检查 手段以 明确诊断 六 诊断 临临床可能性评评估 Wells评评分 Wells原始版简化版 既往PE或DVT病史1 51 心率 100bpm1 51 过去4周内有手术或制动史1 51 咯血11 肿瘤活动期11 DVT临床表现31 其他鉴别诊 断的可能性低于PE31 临床概率
8、三分类法 简化版不推荐三分类法 低0 1 中2 6 高 7 两分类法 PE可能性小0 40 1 PE可能 5 2 六 诊断 初始危险分层 只要存在休克 排除新发心律失常 血容量下降 脓毒血症 即 为高危PE 如无则为非高危PE 六 诊断 诊断流程图 六 诊断 诊断流程图 七 治疗 急性期的治疗 1 血流动力学和呼吸支持 2 抗凝 普通肝素 低分子肝素 口服抗凝药 3 溶栓 我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶 UK 和重组组织 型 纤溶酶原激活剂阿替普酶 rt PA 两种 UK 20000 IU kg 2h静脉滴注 4 外科血栓清除术 5 经皮导管介入治疗 6 静脉滤器 八 预防 机械预防措施 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 药物预防措施 肝素 低分子肝素 华法林 The endThe end
