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1、深入理解指南 规范缺血性卒中他汀治疗 中国卒中二级预防的巨大差距呼唤规范 中国和部分国家主要慢病死亡率 每十万人 比较 http www worldbank org research 2011 07 14639951 toward healthy harmonious life china stemming rising tide non communicable diseases Antiplatelet 抗血小板 Statins 他汀 Antihypertensive 降压 Stroke 2007 38 1110 1112 基于立普妥 SPARCL研究的证据 ASA ESO 中国指南联合推
2、荐 缺血性卒中规范二级预防 ASA是基石 ASA使用现状 他汀最差 Stroke 2010 41 967 974 P 0 001 住院时 3个月 12个月 降压抗血小板他汀 接受治疗的患者百分比 63 63 61 73 66 31 21 17 81 缺血性卒中患者出院时ASA处方率和出院后依从性 2006年中国住院登记的4728名缺血性卒中患者 55 中断他汀治疗是因为医生未推荐 Wei JW et al Stroke 2010 41 5 967 74 医生未推荐或 未诊断高血脂 其他 患者无法负担 处方不足 患者拒绝 未考虑 不良反应 禁忌症 55 8 13 10 12 规范缺血性卒中二级预
3、防他汀管理 从深入理解指南开始 2008 缺血性卒中 TIA管理指南 2011 脂质异常管理指南 2011 缺血性卒中 TIA指南 2010中国缺血性卒中和TIA二级预防指南 深入理解指南之一 所有非心源性缺血性卒中推荐使用他汀 2008 ESO卒中防治指南 2011 ESC EAC血脂指南 非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀 Cerebrovasc Dis 2008 25 457 507 European Heart Journal 2011 32 1769 1818 I A 缺血性卒中 大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因 病因不明 依据指南 除心源性卒中外的其他卒中亚型均应处方他汀 缺血
4、性卒中的病因分型 中国CISS S Gao et al Front Neuro 2011 2 6 1 5 指南推荐他汀的证据基础 SPARCL卒中亚型分析 Amarenco P et al Stroke 2009 40 1405 9 所有卒中 TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组 16 30 19 15 13 SPARCL卒中亚型分析 阿托伐他汀一致性 降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险 不同卒中亚型的再发卒中风 险无显著差异 P 0 421 2006 SPARCL首次证实 立普妥 用于卒中二级预防 获益显著 Amarenco P et al N Engl J Med 2006 35
5、5 549 559 立普妥立普妥 80mg 80mg 天天 双盲阶段 主要终点 首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间 安慰剂安慰剂 540个主要终点事件 全球200多个中心 6个月内发生过卒中 或TIA 无CHD史 LDL C 100mg dl 并 190mg dl 入选患者 n 4731 立普妥 80mg 日显著降低再发卒中风险 Amarenco P et al N Engl J Med 2006 355 549 559 16 12 8 4 0 致死性或非致死性卒中 随机分组后时间 年 0123456 安慰剂 立普妥 16 P 0 03 HR 0 84 95 CI 0 71 0 99 截至目
6、前 阿托伐他汀唯一有循证证实预防卒中再发 他汀针对卒中患者的临床研究 阿托伐他汀 辛伐他汀HPS 卒中亚组分析 未获益 瑞舒伐他汀 氟伐他汀 普伐他汀 Pierre Amarenco et al N Engl J Med 2006 355 549 59 新研究显示 不明原因的缺血性卒中使用他汀依然获益 依据TOAST分型为原因不明的缺血性卒中 n 215 年龄15 49岁 平均随访9年 评估他 汀使用情况与发生血管事件 卒中 心梗 其他动脉栓塞 血管重建或血管性死亡 的关系 平均事件率 20 11 0 使用Cox比例风险分 析 调整年龄 性 别 脂质异常 高血 压 抗高血压药物 卒中年限和倾向
7、得分 卒中后使用他汀者 发生血管事件的风险 更低 HR 0 23 0 08 0 66 P 0 006 从未他汀治疗 未持续他汀治疗 持续他汀治疗 累积事件风险 随访时间 年 Neurology 2011 77 426 430 该研究进一步支持所有非心源性卒中均应使用他汀 Heart网站述评 所有缺血性卒中患者应考虑处方他汀 据我所知 这一研究是目前唯一一项他汀用于年轻的 不明原因缺血性卒中患者的研究 所有缺血性卒中患者应考虑处方他汀 包括年轻的无 明显动脉粥样硬化证据的卒中患者 Dr Howard S Kirshner 田纳西州Vanderbilt 医学中心 http www theheart
8、 org article 1259737 do 深入理解指南之二 动脉粥样硬化性卒中强调强化他汀治疗 对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中 TIA患者 为 达到最佳疗效 合适的靶目标是LDL C下降 50 或LDL C 70mg dL a B Furie KL et al Stroke 2011 42 00 00 首次提出LDL C降幅 50 概念 2011 缺血性卒中 TIA指南 指南推荐的降脂目标 基于阿托伐他汀的SPARCL及其亚组研究 Amarenco P et al N Engl J Med 2006 355 549 559 SPARCL LDL C亚组 SPARCL 阿托伐他汀
9、组LDL C 132 7 72 9mg dl 显著降低卒中再发和其他心血管事件 Amarenco P et al N Engl J Med 2006 355 549 559 卒中卒中 TIA主要冠脉事件 16 P 0 03 23 P 0 001 35 P 0 003 SPARCL 随机 双盲 安慰剂对照研究 入选4731名6个月内发生过卒中 TIA的患者 随机给予阿托伐他汀80mg 日或安慰剂 随访4 9年 主要终点为首次发生致死性或非 致死性卒中的时间 SPARCL 心脑血管事件风险降低 SPARCL LDL C亚组 LDL C降幅 50 进一步降低卒中风险 卒中 HR 95 CI P值 全
10、部卒中 LDL C没有变化 作为参考值 下降幅度 50 下降幅度 50 1 00 0 89 0 73 1 08 0 69 0 55 0 87 0 22 0 002 缺血性卒中 LDL C没变化 作为参考值 降低幅度 50 降低幅度 50 1 00 0 90 0 73 1 12 0 67 0 52 0 86 0 34 0 002 LDL C降幅 50 组未显著获益 可能与该组数据更多来自安慰剂组患者有关 该组8735 个测量数据来自阿托伐他汀组 12959个测量数据来自安慰剂 Stroke 2007 38 3198 3204 自基线变化百分比 对性别和基线年龄进行校正后 用Cox模型计算风险的百
11、分比变化 LDL C降至 70mg dl vs 100mg dl 卒中再发风险显著降低28 P 0 0018 卒中事件数 危险比率 HR 95CI P值 2 6mmol L 100mg dl 3361 00NA 1 8 2 6mmol L 70 100mg dl 104 1 01 0 81 1 27 0 9076 1 8mmol L 70mg dl 136 0 72 0 59 0 89 0 0018 Stroke 2007 38 3198 3204 不同LDL C水平的卒中风险比率 事件 RR CI LDL C每降低1 mmol L 他汀强化组他汀标准组 他汀强化 vs 标准 5项研究 LDL
12、 C降低1mmol L 缺血性卒中440 0 5 526 0 6 0 69 0 50 0 95 出血性卒中69 0 1 57 0 1 1 39 0 57 3 39 无法分型63 0 1 80 0 1 0 63 0 24 1 66 所有卒中572 0 6 663 0 7 0 74 0 59 0 92 P 0 007 2010荟萃分析进一步支持SPARCL的结果 强化他汀治疗进一步降低缺血性卒中风险 0 5 0 75 1 1 25 1 5 Lancet 2010 November 13 376 9753 1670 1681 31 入选5项强化他汀治疗研究 n 39612 平均随访5 1年 主要终点
13、 主要血管事件定义为所有主要冠脉事件 冠脉血管重建或卒中 26 LDL C每降低1mmol L 缺血性卒中风险降低31 总卒中风险降低26 2013 ACCF AHA 更新STEMI指南 强调STEMI患者需常规强化他汀治疗 I类推荐 所有无他汀禁忌症的STEMI患者应开始或继续高强度 他汀治疗 证据水平 B IIa类推荐 STEMI患者检测空腹血脂参数是合理的 最好在发病 后24小时内检测 证据水平 C Circulation published online December 17 2012 即使基线LDL C2 1mmol L 80mg dl 其它缺血性卒中或TIA 2 6mmol L
14、100mg dl 标准 降脂 40 极 高 危 I 极 高 危 II 高危 2 6mmol L 100mg dl 或 降低幅度 30 40 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 深入理解指南之三 中国指南对缺血性卒中他汀治疗的推荐 指南推荐缺血性卒中二级预防 应该从急性期开始实施 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 此指南的目的是为为缺血性脑脑卒中及TIA的幸存者提 供预预防上述事件复发发的的二级预级预 防循证证医学建议议 二 级预级预 防应该应该 从急性期就开始实实施 由于多数预预防方法 同时时 他汀用于急性缺血性卒中大样本量研究 评估卒中后院内启动他汀与卒中后存活 n研究纳入
15、12 689例2000 2007年间在北加州凯撒医 疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者 探讨缺血 性卒中住院前 期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具 有相关性 Flint AC et al Stroke 2012 43 147 154 1 0 0 9 0 8 0 7 0 6 0 5 与住院时未使用他汀者相比 院内开 始他汀治疗者1年生存率提高45 生存比例 090180 270360 卒中后天数 使用他汀 未使用他汀 P 0 001 45 住院后使用他汀 vs 未使用他汀 Flint AC et al Stroke 2012 43 147 154 无论入院前是否使用他汀 入院后越早启动他
16、汀治疗预后越好 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 第1天第2天第3 天 使用他汀的起始时间 死亡风险率 Cox 回归模型 再次使用他汀的时间 第1天第2天第3 天 死亡风险率 Cox 回归模型 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 入院前已使用他汀者入院前未使用他汀者 Flint AC et al Stroke 2012 43 147 154 小结 中国卒中二级预防的治疗现状呼唤规范 ASA策略 ASA应用 他汀最不理想 规范缺血性卒中他汀治疗 从深入理解指南开始 1 深入理解指南之一 非心源性缺血性卒中均应处方他汀 2 深入理解指南之二 动粥性卒中应强化他汀治疗 立普 妥40mg 日最佳治疗选择 3 深入理解指南之三 理解中国指南并尽早开始强化他汀 治疗 规范缺血性卒中他汀治疗 从指南到实践 临床怎么做 第一步 所有非心源性缺血性卒中 入院 后均处方他汀 如立普妥 20mg 日 第二步 确诊为动粥性卒中 颈动脉超声 TCD MRI等发现动脉粥样易损斑块或动脉 动脉栓塞证据 后 强化他汀治疗 如立普妥 40 80mg 日 第三步 评估他汀治疗是否达标 首先依据中
