2017年版中国2型糖尿病防治指南

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1、2017年版 2003年版 2007年版 2010年版 2013年版 本届分委会于2016年9月启动新版指南修订 我国指南的发展历程 2010年版 依据循证医学进展和中国人群资料 修改血糖控制目标 强调综合治疗和心血管病变的防治 制定新的诊治流程图 反映治疗新进展 2013年版 初步收集中国人群临床证据 使指南的体例更符合临床指南的要求 2003和2007年版 以 九五纲要 为依据 坚持预防为主的方针 重点关注糖尿病高危人群的筛查 及早发现和监护 对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 强调早期达标的重要性 血糖控制目标更为严格 2017年版 中国指南 中国证据 中国实践 尽可能采用国

2、内最新研究资料 流行病学反映民族差异 将国内新上市药物纳入指南 高血糖治疗流程与国际接轨 本次指南修订历程 指南修订专家会 独立的指南编写委员会 由内分泌 心血管 精神心理 中医 文献管理等多个领域专家组成 从2016年9月至今 经过五次专家会讨论 1 纳入最新的中国人群研究证据 2 按照指南制定规则 每章节前增加要点提示 和证据级别 3 糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致 并 由心血管专科医师撰写相应章节 4 更新高血糖治疗流程图 改为单药 二联 三联 胰岛 素治疗 突出二甲双胍的地位 二联治疗区分口服药和 注射类药物 方便基层医生 2017版指南重要变更 5 妊娠糖尿病合并高血糖

3、状态的表述更准确 6 糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准 暂未使用 HbA1c诊断标准 7 将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南 8 重视传统医学的价值 增加 糖尿病与中医药 一章 2017版指南重要变更 p糖尿病流行病学 p糖尿病药物及手术治疗 p糖尿病慢性并发症 p糖尿病的特殊情况 p糖尿病与中医药 指南修改要点 p糖尿病流行病学 p糖尿病药物及手术治疗 p糖尿病慢性并发症 p糖尿病的特殊情况 p糖尿病与中医药 指南修改要点 中国2型糖尿病流行病学 新诊断糖尿病患病率 6 9 v 男性 7 7 v 女性 6 1 10 9 男性 11 7 女性 10 2 l横断面研究 全国抽样1702

4、87例 l采用2010年美国糖尿病学会 ADA 诊断标准 Wang L Gao P Zhang M et al JAMA 2017 发病年轻化 40岁以下患病率高达5 9 既往已知糖尿病患病率 4 0 v 男性 3 9 v 女性 4 1 中国2型糖尿病流行病学 l与2010年相比 2013年糖尿病患病知晓率 治疗率和 治疗控制率均有一定程度的提高 Wang L Gao P Zhang M et al JAMA 2017 p糖尿病流行病学 p糖尿病药物及手术治疗 p糖尿病慢性并发症 p糖尿病的特殊情况 p糖尿病与中医药 指南修改要点 2型糖尿病综合控制目标 检测指标目标值 血糖 mmol L 空

5、腹4 4 7 0 非空腹 10 0 HbA1c 7 0 血压 mmHg 130 80 TC mmol L 4 5 HDL C mmol L 男 性 1 0 女 性 1 3 TG mmol L 1 7 LDL C mmol L 未合并冠心病 2 6 合并冠心病 1 8 体重指数 BMI kg m2 24 0 尿白蛋白 肌酐比值 mg mmol 男 性 2 5 22 0mg g 女 性 3 5 31 0mg g 尿白蛋白排泄率 20 g min 30 0mg d 主动有氧运动 分钟 周 150 2013年版2017年版 2型糖尿病高血糖治疗路径 口服降糖药分类 SGLT2 抑制剂 DPP 4 抑制

6、剂 减少体内 GLP 1 的分解 糖苷 酶抑制 剂 延缓碳水 化合物在 肠道的消 化吸收 TZDs 改善胰岛 素抵抗 磺脲类 格列奈 类 促进胰岛 素分泌 双胍类 减少肝脏 葡萄糖的 输出 抑制尿 液中葡 萄糖的 重吸收 SGLT2抑制剂 作用机制抑制尿液葡萄糖重吸收 促进肾脏葡萄糖排泄 降糖效力HbA1c下降0 5 1 0 低血糖风险单独服用不增加低血糖风险 联合胰岛素或磺 脲类药物时 可增加低血糖发生风险 其他作用降低体重 降低收缩压 降低TG 升高HDL C 和LDL C 不良反应常见 生殖泌尿道感染 罕见 酮症酸中毒 主要发生在1型糖尿病患者 急性肾损伤 骨折 胰岛素常规治疗路径 20

7、17年版2013年版 胰岛素起始剂量 基础胰岛素 包括中效或长效胰岛素 仅使用基础胰岛素治疗时 不必停用胰岛素促分泌剂 继续口服降糖药治疗 联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射 起始剂量为0 1 0 3U kg d 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每3 5天调整1次 根据血糖的水平每次调整1 4 U 直至空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标 应考虑调整胰岛素治疗方案 胰岛素短期强化治疗路径 2017年版2013年版 2型糖尿病的代谢手术适应证 BMI 32 kg m2 有或无合并 症的2型糖尿病 可选适应证 BMI 28 32 kg m2且有2型糖 尿病 尤

8、其存在其他心血管风 险因素时 慎选 慎选适应证 BMI 25 0 28 kg m2 合并2型 糖尿病 并有向心性肥胖 且 至少有高甘油三酯 低HDL C 高血压中的两项 暂不推荐 BMI 32 5 kg m2 有或无合并 症的2型糖尿病 27 5 BMI 32 5 kg m2且有2型 糖尿病 尤其存在其他心血管 风险因素时 慎选 25 BMI 27 5 kg m2 合并2型 糖尿病 并有向心性肥胖 且 至少有高甘油三酯 低HDL C 水平 高血压中的两项 2017年版2013年版 代谢手术的管理 内科医生进行筛选和术前评估术前筛选及评估 在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 术者应是中级及中级

9、以上职称的胃肠外科 医师 代谢手术治疗 限制总热量 保证蛋白质的摄入 每天至 少60 120 g 补足水分 补充维生素 微量营养素 坚持运动 术后管理 术后随访 终身随访 p糖尿病流行病学 p糖尿病药物及手术治疗 p糖尿病慢性并发症 p糖尿病的特殊情况 p糖尿病与中医药 指南修改要点 2型糖尿病心脑血管疾病防治 调脂治疗 l 推荐降低LDL C作为首要目标 非 HDL C作为次要目标 A l 起始宜应用低 中等强度他汀 根据个体调脂疗效和耐受情况 适当调整剂量 若胆固醇水平不能达标 与其他调脂药物联 合使用 B l 如果LDL C基线值较高 现有调脂药物标准治疗3个月后 难以 使LDL C降至

10、所需目标值 则可考虑将LDL C至少降低50 作 为替代目标 B l 部分极高危患者LDL C基线值已在基本目标值以内 这时可将 其LDL C从基线值降低30 左右 A l 明确糖尿病合并血脂异常的危险分层 2型糖尿病心脑血管疾病防治 调脂治疗 危险等级定义 极高危有明确动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD 病史 高危无ASCVD病史 年龄 40岁或糖尿病史大于10年 合并一项ASCVD危险因素 或伴多项ASCVD危 险因素者 中危无ASCVD病史及相关危险因素 年龄 40岁或糖 尿病史小于10年 危险等级LDL C mmol L 非HDL C mmol L 极高危 1 8 2 6 高危 2

11、6 3 4 中危 3 4 4 1 2型糖尿病心脑血管疾病防治 调脂治疗 l 依据动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD 危险高低 推荐将LDL C或非HDL C降至目标值 2型糖尿病心脑血管疾病防治 降压治疗 目标120 80mmHg启动生活方式干预 B 140 90 mmHg者可考虑开始药物 降压治疗 160 100 mmHg或者 高于目标值20 10mmHg应立即启 动药物治疗 并可以采取联合治疗 A 推荐以ACEI或ARB为基础的联合降 压治疗方案 钙拮抗剂 小剂量利 尿剂 选择性 受体阻滞剂 A 目标 140 80mmHg 部分年轻没有并发症的可将收缩压 120 80mmHg启动生活方式

12、干预 140 90mmHg考虑启动药物治疗 160mmHg必须启动药物治疗 首选ACEI或ARB 通常需要多种药 物联合治疗 推荐以ACEI或ARB为 基础的联合治疗方案 2017年版2013年版 2型糖尿病心脑血管疾病防治 抗血小板治疗 风险评估方法如ACC AHA的10年动脉粥样硬化性心 血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司 匹林一级预防的潜在获益帮助有限 目前暂不推荐 阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施 高危风险者的年龄范围由2013年版本的 50岁的男性 或 60岁的女性修改为 50岁的男性和女性 糖尿病慢性并发症 CKD 删除以白蛋白排泄率 ACR 为主要评

13、估指标的肾损害分期 修改肾脏损伤定义 白蛋白尿 UACR 30 mg g 或病理 尿 液 血液或影像学检查异常 CKD分期肾脏损害程度 eGFR ml min 1 1 73 m2 1 1期 G1 肾脏损伤a伴eGFR正常 90 2期 G2 肾脏损伤a伴eGFR轻度下降60 89 3a期 G3a eGFR轻中度下降45 59 3b期 G3b eGFR中重度下降30 45 4期 G4 eGFR重度下降15 29 5期 G5 肾衰竭 15或透析 根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度 对伴高血压且UACR 300 mg g 或者eGFR 60 ml min 1 1 73 m2 1的糖尿病患者 首选

14、ACEI 或ARB类药物治疗 A 对伴高血压且UACR 30 300 mg g的糖尿病患者 推荐首选 ACEI或者ARB类药物治疗 B 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄 入量约0 8g kg 开始透析者蛋 白摄入量适当增加 B 控制高血压 降压药物首选ACEI 或ARB 血压控制不佳者可加用 其他降压药物 控制蛋白尿 微量白蛋白尿期 首选ACEI或ARB 低蛋白饮食 肾功能正常者 每 日蛋白摄入量为0 8g kg eGFR下降者0 6 0 8g kg 糖尿病慢性并发症 CKD 2017年版2013年版 糖尿病慢性并发症 视网膜病变 l 强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查 l 新增皮质激素

15、局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜 病变和黄斑水肿 l 关于糖尿病性黄斑水肿 进一步指出在增殖性糖尿病视网 膜病变患者中 抗血管内皮生长因子 VEGF 治疗结果 并不理想 p糖尿病流行病学 p糖尿病药物及手术治疗 p糖尿病慢性并发症 p糖尿病的特殊情况 p糖尿病与中医药 指南修改要点 糖尿病的特殊情况 妊娠 l 妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus GDM l 妊娠期间的糖尿病 Diabetes in Pregnancy DIP l 糖尿病合并妊娠 Pre Gestational Diabetes Mellitus PGDM l 妊娠期糖尿病 Gesta

16、tional Diabetes Mellitus GDM l 妊娠期显性糖尿病 Overt Diabetes Mellitus ODM 也称妊娠期间的糖尿病 Diabetes in Pregnancy DIP l 糖尿病合并妊娠 Pre Gestational Diabetes Mellitus PGDM 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖状态 2017年版2013年版 老年糖尿病患者血糖 血压 血脂治疗建议 患者临床特点 健康状况 评估 合理的 HbA1c 目标 空腹或餐 前血糖 mmol L 睡前血糖 mmol L 血压 mmHg 血脂 健康 合并较少慢性疾 病 完整的认知和功能 较长的预 期寿命 7 5 5 0 7 25 0 8 3 140 90 使用他汀类 药物 除非 有禁忌证或 不能耐受 复杂 中等程度的健康 多种并存慢性疾病 或2项以上日常活动能 力受损 或轻到中度的 认知功能障碍 中等长度 预期寿命 高治疗 负担 低 血糖风险 较高 跌 倒风险高 8 05 0 8 3 5 6 10 0 140 90 使用他汀类 药物 除非 有禁忌证或 不能耐受 非常复杂