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1、从GOLD变迁看 糖皮质激素在慢阻肺急性加重中的循证之路 仅供医疗专业人士参考 审批编号 458 815 022 有效期 2017 4 12 2018 4 11 此次讲演仅代表专家个人意见 若涉及阿斯利康产品 普米克令舒 不作为阿斯利康的推荐 普米克令舒的 使用请参阅产品说明书 GOLD的变迁 激素与慢阻肺急性加重 CONTENTS 全身激素可用于慢阻肺急性加重的治疗 全身激素5天治疗效果与14天疗效相当 雾化吸入布地奈德是口服激素的可行性替代选择 GOLD简介 GOLD是与美国国家卫生研究院和世界卫生组织合作 于 1997年发起成立的一个机构组织 中文译为 慢性阻塞性 肺病全球倡议 2001
2、 年起GOLD出炉了有关慢阻肺 诊断 管理的策略 使 其成为了指导全球多个地区有关慢阻肺 诊疗的依据 GOLD 文件每年都会更新 并根据最新的研究结果和专家 共识对GOLD 治疗策略进行修订 从2001年迄今 GOLD 经历的多次重大更新 代表循证医学的不断深入探索 20012011 20062017 2011GOLD对慢 阻肺评估方式和 管理的模式有了 较大的更新 并 涵盖了2个新的章 节 COPD急性 加重期和合并 症 2001年第一版 GOLD发布 为慢 阻肺的规范化诊治 提供了指导 GOLD2017对多个章节进 行了更新 主要涉及慢阻 肺定义 综合评估工具 治疗方案等方面 为慢阻 肺的
3、个体化治疗提出更多 的治疗选择 2006GOLD对慢阻肺 的定义 肺功能评估 发病机制 治疗策略等 方面进行了更新 2011 REPORT2001 REPORT GOLD 2001 2006 2011 2017 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD GOLD 2011 急性加重风险成为慢阻肺评估分级的重要因素 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Di
4、sease 2011 Summary Handout GOLD指南 2011 慢阻肺的评估应基于患者 的症状 急性加重风险 气 流受限程度及合并症 对症状和急性加重风险的个 体化评估应被纳入稳定期慢 阻肺的管理策略 基于FEV1为主要评估指标的 慢阻肺管理策略更新 A CD B 风险 GOLD气流受限分类 4 3 2 1 2 1 0 mMRC 2 mMRC 2 CAT 10 CAT 10 风险 急性加重史 症状 mMRC或CAT评分 2011 年的GOLD 指南较前几版的指南最主 要的变化 2011 年的修订版延用原报告形式 增加了急性加重和 并发症两个章节 强调了慢阻肺治疗的目标既要快速缓解
5、和减轻症状 也要 注意降低未来不良健康事件的发生风险 也就是强调了医 生对于慢阻肺给患者造成的短期和长期影响都必须重视 同时一个重要的变化是在对患者疾病严重程度的评估中 不再仅依据单一的肺功能进行评价 而是结合了肺功能 症状评分及急性加重风险进行综合评估 GOLD 2011 慢阻肺急性加重首次得到高度重视 GOLD 2011 GOLD 2017 慢阻肺定义的更新充分体现对 呼吸道症状的重视度增加 GOLD2016 慢性阻塞性肺疾病 慢阻肺 是一种常见的以 持续气流受限为特征的可以预防和治疗的 疾病 其气流受限呈进行性发展 与气道 和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增 强有关 急性加重和并发症影
6、响着疾病的 严重程度 GOLD2017 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一种常 见的以持续的呼吸道症状和气流受限 为特征的可以预防和治疗的疾病 呼 吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或 气体导致的气道和 或肺泡异常引起 的 首次将 持续的呼吸道症状 写入定义 以 气道和 或肺泡异常 的病 理结果取代旧定义中的 慢性炎症反应的增加 病理机制 炎症反应增加 带来的结果更为直观展现 持续的呼吸道症状 更贴近临床实践 给临床医生一个清晰提示 需要重视伴有慢性呼吸道症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 的患者 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis Management
7、and Prevention of COPD GOLD 2017 肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD 病因学 吸烟和污染物 宿主因素 病理生理学 肺生长受损 肺功能加速下降 肺损伤 肺部 25 640 646 慢阻肺肺部炎症急性加重期水平较稳定期增高 稳定期急性加重稳定期急性加重 嗜酸性粒细胞 105cell g 1 相对嗜酸性粒细胞 在日本的一项对68例COPD患者随访2 3年的研究显示 随访期间发生急性加重的 30例患者分别在稳定期
8、和急性加重期进行痰炎症细胞的分析 GOLD2017 慢阻 肺炎症涉及肺部和 全身 慢阻肺急性加重期全身炎症水平也随之升高 Hurst JR Perera WR Wilkinson TM et al Am J Respir Crit Care Med 2006 173 71 78 GOLD2017 慢阻肺炎 症涉及肺部和全身 一项观察性研究 纳入41例慢阻肺急性加重患者 终点为评估其上下气道 血炎症因子的改变 结果显示 慢阻肺急性加重期气道炎症加剧 糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物 Payne DNR 2 145 150 结构细胞 炎症细胞 上皮细胞 细胞因子 介质 内皮细胞 渗漏 气道平滑肌
9、2 受体 腺体 腺体分泌 嗜酸性粒细胞 T淋巴细胞 肥大细胞 巨噬细胞 树突状细胞 数量 凋亡 细胞因子 数量 细胞因子 数量 糖皮质激素 雾化吸入布地奈德治疗急性加重较传统治疗 更好改善全身炎症因子 Xiong G Xu L Wei L et al Cell Mol Immunol 2008 5 287 291 静脉血嗜酸粒细胞X109 L 较传统治疗 静脉血嗜酸粒细胞水 平雾化治疗后下降更多 较传统治疗 P 0 05 40例II级和III级的AECOPD患者 随机分成两组 一组使用传统治疗 抗生素 多索茶碱 止咳药 化痰药 另一组在传统治疗的基础上添加雾化吸入布地奈德0 25mg和雾化特布
10、他林2mg BID 主要终点 评估雾化治疗对AHR的改善 较传统治疗 P 0 05 CRP水平 mg L 较传统治疗 血清CRP水平治疗后 雾化治疗后下降更多 GOLD的变迁 激素与慢阻肺急性加重 CONTENTS 全身激素可用于慢阻肺急性加重的治疗 全身激素5天治疗效果与14天疗效相当 雾化吸入布地奈德是口服激素的可行性替代选择 定义 慢阻肺是一种常见的可以预防和可 以治疗的疾病 其特征是持续存在 的气流受限 气流受限呈进行性发 展 伴有气道和肺对有害颗粒或气 体所致慢性炎症反应的增加 急性 加重和合并症影响患者整体疾病的 严重程度 GOLD 2011 首次将急性加重写入慢阻肺的定义 Glo
11、bal strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011 P2 CD A B mMRC 0 1 CAT 10 mMRC 2 CAT 10 2 次急性加 重或 1次因 急性加重住 院 0 或 1次 且未因急 性加重住 院 急性加重病史 GOLD 2017 从GOLD2011到 2017 急性加重风险在 ABCD评估中重要性增加 2017版中慢阻肺稳定期的治疗应主要基于患者症状的 个体化评估及未来急性加重的风险 A CD B 风险 GO
12、LD气流受限分类 4 3 2 1 2 1 0 mMRC 2 mMRC 2 CAT 3个月 高剂量 20mg 天 强的松治疗的88例患者的队列研究 在治疗3个月 后通过与基线状态相比 进行糖皮质激素的主要临床不良事件的评估 如何平衡糖皮质激素的作用价值与潜在隐患 BADBAD GOODGOOD 慢性阻塞性肺病急性 加重应用糖皮质激素1 改善肺功能 低氧血 症 减少早期复发 缩短住院时间 糖皮质激素可能的副作 用2 紫癜 库欣综合 症 面部肿胀 痤疮 脱发 抑郁 焦虑 紧 张 睡眠障碍 潮热 视力下降 骨质疏松 关节僵硬 肌肉痉挛 胃部不适 恶心 呕 吐 腹泻 血糖升高等 1 GOLD2015 2
13、 Guidry JA et al Eur J Haematol 2009 Sep 83 3 175 82 Day1 甲强龙40mg iv Day2 14 泼尼松 40mg d 多中心 双盲 随机 慢阻肺急性加重患者 N 314 Day1 甲强龙40mg iv Day2 5 泼尼松40mg d 结果 达到主要终点的 5天组和14天组分别各有56例和57 例 5天治疗组疗效非劣于14天组 主要终点指标 到下次急性加重的时间 随访半年 Leuppi JD et al JAMA 2013 309 21 2223 31 研究 2 REDUCE研究 短期 vs 传统激素治疗 目的 短期使用全身激素 5天
14、是否非劣于传统全身激素 14天 及其是否减少激素暴露 REDUCE研究 6个月内 再次急性加重的患者比例无差异 36 8 35 9 HR 90 Cl 0 95 0 70 1 29 Leuppi JD Schuetz P Bingisser R et al Short term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease the REDUCE randomized clinical trial JAMA 2013 309 2223 22
15、31 REDUCE研究 全身激素14天vs 5天治疗慢性阻塞性肺病急性加重疗效的比较 一项多中心 双盲 随机研究 纳入314例慢阻肺急性加重患者 分为传统治疗组 N 155 Day1 甲强龙 40mg iv Day2 14 泼尼松 40mg d 和短期治疗组 N 156 Day1 甲强龙40mg iv Day2 5 泼尼松 40mg d 主要终点为短期使用全身激素 5天 是否非劣于传统全身激素 14天 及其是否减少激素暴露 5天治疗组 14天治疗组 患者生存率 时间 天 P 0 05 Leuppi JD Schuetz P Bingisser R et al Short term vs con
16、ventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease the REDUCE randomized clinical trial JAMA 2013 309 2223 2231 REDUCE研究 全身激素14天vs 5天治疗慢性阻塞性肺病急性加重疗效的比较 一项多中心 双盲 随机研究 纳入314例慢阻肺急性加重患者 分为传统治疗组 N 155 Day1 甲强龙 40mg iv Day2 14 泼尼松 40mg d 和短期治疗组 N 156 Day1 甲强龙40mg iv Day2 5 泼尼松 40mg d 主要终点为短期使用全身激素 5天 是否非劣于传统全身激素 14天 及其是否减少激素暴露 REDUCE研究 患者总体生存率无显著差异 REDUCE研究 需要机械通气治疗的患者比例相当 13 6 11 0 HR 90 Cl 0 78 0 37 1 63 Leuppi JD Schuetz P Bingisser R et al Short term v
