20152015年NCCN宫颈癌临床实践

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1、 20152015年年NCCN NCCN 宫颈癌宫颈癌 临床实践指南临床实践指南 解读解读 新版本的主要更新新版本的主要更新 1 新增拓扑替康 紫杉醇 贝伐单抗为复 发或转移性宫颈癌的一线化疗方案 2 新增中危因素 即肿瘤较大 侵犯宫颈 间质 淋巴脉管间隙阳性 患者术后加用盆腔 外照射放疗的适应证 间质浸润分浅 中 深 1 3 肿瘤大小根据触诊实际直径区分 新版本的主要更新新版本的主要更新 3 对不保留生育功能 A1期锥切切缘阳性的 处理更加明确 需区分切缘的病理性质 切缘阳性为 CIN 者建议行筋膜外全子宫切除 术 切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除 盆 腔淋巴结切除术 也可再次锥切确定

2、浸润深度 然后选择进一步处理 新版本的主要更新新版本的主要更新 4 手术类型原来采用Piver分型 现采用QM 分型 简单 筋膜外子宫切除术 型 修改为A型 改良广泛性子宫切除术 型 修改为B型 广泛性子宫切除术 型 修改为C型 分期分期 仍采用FIGO 2009临床分期 淋巴脉管间隙侵 犯 LVSI 并不改变FIGO的分期 MRI CT或 联合PET CT有助于制定治疗计划 但不改变原 来的分期 手术分期尚未引入分期中 临床检查包括 体检 宫颈活检或锥切 全血 细胞计数 包括血小板 和肝肾功能 怀疑膀 胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜 宫颈癌手术分期及评估原则宫颈癌手术分期及评估原则 微小浸

3、润癌即 A1 期 无淋巴脉管间隙浸润者 保留生育功能者可行锥切 切缘需阴性 不保留生育功能者可行单纯子宫切除 有淋巴脉管间隙浸润者 锥切加腹腔镜下盆腔 前哨淋巴结 SLN 显影和淋巴切除是合理的 策略 宫颈癌手术分期及评估原则宫颈癌手术分期及评估原则 广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术 有或无前哨淋巴结定位 是 A2 B1 A1期不保留生育功能患者首选的治疗方法 广泛性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更 多宫旁组织 包括部分主韧带 宫骶韧带和阴 道上段 A2期1 2 cm B1或 A1期切除阴 道的1 4或1 3 此外 还切除盆腔淋巴结 必要时切除腹主动脉旁淋巴结 宫颈癌手术分期及评估原则

4、宫颈癌手术分期及评估原则 A2期或 B1期病灶直径 2cm需要保留生育 功能者 经阴道广泛性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切 除 有或无前哨淋巴结定位 宫颈 阴道上段 及支持韧带的切除范围同B型广泛性子宫切除 术 但保留子宫体 B1期病灶直径2 4cm的患者 经腹广泛性宫颈 切除术较经阴道手术能切除更多的宫旁组织手 术方法类似C型广泛性子宫切除术 适应应症目的子宫宫体卵巢宫颈宫颈阴道切缘缘 子宫宫切除类类型 单纯子宫切除 A型 1A1期微小浸润切除选择性切除切除不切除 改良广泛子宫 B型 1A1期 伴脉管浸润 和1A2期 小病灶切除选择性切除切除切除1 2cm 保留神经的广 泛子宫 C型 1B1

5、2期和 选择性 A 期 大病灶切除选择性切除切除切除阴道 上1 4 1 3 宫颈宫颈 切除术类术类 型 单纯宫颈 切除 术 HSIL和1A1 期 微小浸润 并保留生 育功能 切除保留切除不切除 广泛宫颈1A2期和 1B1期鳞癌 2cm 选择性 1A2期和 1B1期并 保留生育 功能 切除保留切除切除阴道 上1 4 1 3 输输尿管主韧带韧带宫宫骶韧带韧带膀胱直肠肠手术术途径 子宫切除 单纯子宫 切除 A型 不涉及贴近子宫 及宫颈旁 切断 宫颈旁切 断 分离至宫 颈外口 未涉及开腹或腹 腔镜 改良广泛 子宫 B型 通过阔韧 带打隧道 输尿管进 入阔韧带 处切断 部分切除分离至阴 道上段 分离至宫

6、 颈下 开腹或腹 腔镜或机 器人 保留神经 的广泛子 宫 C型 通过阔韧 带打隧道 骨盆壁处 切断 紧贴骶骨 韧带 阴道中段阴道中下 段 开腹或腹 腔镜或机 器人 宫颈切除类型 单纯宫颈 切除术 未涉及宫颈旁切 断 宫颈旁切 断 腹膜反折腹膜反折经阴道 广泛宫颈通过阔韧 带打隧道 紧贴骶骨 切断 紧贴骶骨 切断 腹膜反折腹膜反折 上方 经阴道或 开腹或腹 腔镜或机 器人 宫颈癌手术分期及评估原则宫颈癌手术分期及评估原则 B期及以上的晚期病例 盆腔廓清术可能可以治愈放疗后盆腔中心性复 发或持续存在的病灶 术前需明确是否存在远 处转移 如果复发仅限于盆腔 可进行手术探 查 未侵犯盆壁及淋巴结者可切

7、除盆腔器官 根据肿瘤的位置采用前 后或全盆腔器官切除 术 宫颈癌手术分期及评估原则宫颈癌手术分期及评估原则 前哨淋巴结显影在经选择的 期子宫颈癌患者 手术治疗中 已经被广泛应用 以减少淋巴结 切除 但是否常规使用该技术仍然存在争议 尽管这一技术也被用于直径达4cm的肿瘤 但 肿瘤直径3mm 术后随 访观察 如切缘阳性 再次锥切或行广泛性宫颈切除 术 不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌证 可观察随访 切缘阴性无手术禁忌证者建议 行筋膜外子宫切除术 切缘阳性为CIN者 行筋 膜外全子宫切除术 切缘为癌者建议行改良广 泛性子宫切除 盆腔淋巴结切除术 证据等级为 2B 可考虑行前哨淋巴结显影 证据

8、等级为 2B 也可考虑重复锥切以明确浸润深度 各期宫颈癌的初始治疗方法各期宫颈癌的初始治疗方法 A1 期伴淋巴脉管间隙浸润和 A2 期保留生 育功能者推荐 1 广泛性宫颈切除术 盆腔淋巴结切除 主 动脉旁淋巴结取样 证据等级为2B 可考虑 行前哨淋巴结显影 证据等级为2B 2 也可以行锥切 盆腔淋巴结切除 主动脉 旁淋巴结取样 证据等级为2B 可考虑行前 哨淋巴结显影 证据等级为2B 切缘阴性者 标本最好整块切除 病灶边缘距离切缘 3mm 术后随访观察 切缘阳性者 再次 锥切或行广泛性宫颈切除术 行保留生育功能术后患者如有持续性 HPV 感染或持续性不正常阴道细胞学涂片 或者要 求手术切除子宫

9、者 在完成生育之后可考虑切 除子宫和阴道上段 不保留生育功能者可选择 1 改良广泛性子宫切除 盆腔淋巴结切除术 主动脉旁淋巴结取样 证据等级为2B 可 考虑行前哨淋巴结显影 证据等级为2B 2 盆腔放疗 近距离放疗 A 点剂量为70 80 Gy 各期宫颈癌的初始治疗方法各期宫颈癌的初始治疗方法 B1 和 A1 期 需要保留生育功能的 B1期鳞癌患者 推荐行广泛性宫 颈切除术 盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋巴结取样 可考 虑行前哨淋巴结显影 证据等级为2B 原则上推荐选 择肿瘤直径 2cm者 并可选择经阴道行广泛性宫颈切 除术 肿瘤直径2 4cm者 应行经腹或经腹腔镜 机器人辅助 腹腔镜的广泛性宫颈

10、切除术 宫颈小细胞神经内分泌癌 及腺癌不适合保留生育功能 不保留生育功能者 1 广泛性子宫切除 盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋巴结 取样 1 级证据 可考虑行前哨淋巴结显影 证据等 级为2B 2 盆腔放疗 阴道近距离放疗 A 点总剂量80 85 Gy 顺铂为基础的同期化疗 各期宫颈癌的初始治疗方法各期宫颈癌的初始治疗方法 B2 和 A2 期 1 盆腔放疗 顺铂同期化疗 阴道近距离放疗 A 点剂量 85 Gy 1 级证据 2 广泛性子宫切除 盆腔淋巴结切除 主动脉旁 淋巴结取样 2B 级证据 3 盆腔放疗 顺铂同期化疗 近距离放疗 A 点 剂量75 80 Gy 放疗结束后行辅助性子宫切除术 3 级证

11、据 以上3种推荐中 最合适的方案是同期放化疗 第3 种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减 少盆腔复发 不改善总生存率 但却增加并发症 故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者 各期宫颈癌的初始治疗方法各期宫颈癌的初始治疗方法 B A B A 及部分 B2 和 A2 期可选 择手术分期 也可先进行CT MRI PET等影像学 评估 选择先行影像学检查者 若影像学未发现淋巴结转 移 可行盆腔放疗 顺铂同期化疗 阴道近距离放疗 影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检 若盆腔淋 巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时 1 盆腔放疗 阴道近距离放疗 顺铂同期化疗 1级 证据 主动脉旁淋巴结放疗 2 腹膜外或腹

12、腔镜淋巴结切除术 当主动脉旁淋 巴结阴性时 行盆腔放疗 阴道近距离放疗 顺铂同 期化疗 化疗为1级证据 主动脉旁淋巴结阳性 者 可行延伸野放疗 阴道近距离放疗 顺铂同期化 疗 影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结 均阳性可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术 术后延伸野放疗 顺铂同期化疗 阴道近距离 放疗 影像学检查发现有远处转移者 若有临床指征 可在可疑处活检证实转移 然后进行全身治疗 个体放化疗 手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术 均为2B 级证据 若淋巴结阴性 可采用盆腔放疗 含顺铂同期化疗 阴道 近距离放疗 化疗为1级证据 若淋巴结阳性 应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步

13、处理 1 盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者 可行 盆腔放疗 含顺铂同期化疗 阴道近距离放疗 1 级证据 2 主动脉旁淋巴结阳性者 可先行影像学检查 确 定无其他远处转移时 行延伸野放疗 含顺铂同期化疗 阴道近距离放疗 如果有远处转移 在可疑处活检 活检阴性时行延伸野 放疗 顺铂同期化疗 阴道近距离放疗 活检阳性者行全 身治疗 个体放化 术后辅助治疗辅助治疗取决于手术发现及分 期 没有淋巴结转移 宫旁浸润及切缘阴性者 可 以观察或确定术后是否存在中危因素增加盆腔 放疗 1 级证据 顺铂同期化疗 化疗为2B 级证据 中危因素采用 Sedlis标准 该标准是2015 指南新增内容 明确了以往模糊

14、不清的中危因 素术后放疗指征 对今后的临床选择有较大的 指导意义 SEDLISSEDLIS标准标准 根治性术后淋巴结 切缘和宫旁阴性者辅根治性术后淋巴结 切缘和宫旁阴性者辅 助放疗助放疗 淋巴脉管间 隙浸润 间质间质 浸润润肿肿瘤直径 临临床触诊诊 深1 3任何大小 中1 3 2cm 浅1 3 5cm 中或深1 3 4cm 术后辅助治疗术后辅助治疗 淋巴结阳性 切缘阳性和宫旁浸润被认为是 高危因素 具备任何一个 高危因素 均推 荐术后补充盆腔放疗 顺铂同期化疗 1级证据 阴道近距离放疗 阴道切缘阳性者 阴道近 距离放疗可以增加疗效 主动脉旁淋巴结阳性者 可行胸部CT或PET 如无其他远处转移

15、行主动脉旁淋巴结放疗 顺 铂同期化疗 盆腔放疗 阴道近距离放疗 如合并远处转移 可先在可疑处活检 活检阴 性者行主动脉旁淋巴结放疗 顺铂同期化疗 盆 腔放疗 阴道近距离放疗 活检阳性者则采用全 身治疗 个体放化 最近的数据表明 早期宫颈癌患者进行前哨淋 巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术 但NCCN 认为该技术作为常规尚未成熟 还需要进行大 的前瞻性临床研究 意外发现的宫颈癌治疗意外发现的宫颈癌治疗 意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术 后意外发现的浸润性宫颈癌 对这些病例的处理包括病史 体格检查 血常 规 含血小板 和肝肾功能检测 可选择的影 像学检查包括胸片 CT和PET CT 如有指征

16、做 MRI 对于 B1期或更小的肿瘤 不需常规进行影像 学检查 意外发现的宫颈癌治疗意外发现的宫颈癌治疗 无淋巴脉管间隙浸润的 A1期患者 可随访监测 有淋巴脉管间隙浸润的 A1期或 A2期或更高期别的肿 瘤 如果切缘阳性 影像学检查阴性 行盆腔放疗 含顺铂 同期化疗 个体化近距离放疗 切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者 1 盆腔放疗 含顺铂的同期化疗 阴道近距离放疗 2 宫旁广泛切除 阴道上段切除 盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴结取样 如果有中危因素 如原发肿瘤大 深部间质浸润 淋巴 脉管间隙浸润 建议行盆腔放疗 阴道近距离放疗 对肉眼见病灶残留 影像学检查阳性 淋巴结 宫旁阳 性和 或 手术切缘阳性的患者 建议行同期放化疗 阴道切缘阳性者 建议行个体化近距离放疗 妊娠合并宫颈癌的治疗妊娠合并宫颈癌的治疗 大多数为 期患者 推迟治疗直至胎儿成熟的 患者应该接受剖宫产 经阴道广泛性宫颈切除 术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施 这些 早期宫颈癌患者倾向于接受广泛性子宫切除术 和淋巴结切除术而不是放疗 延迟治疗至胎儿成熟的早期宫颈癌患者可在剖 宫产的同时行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴