外科食管疾病

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1、外科学 食管疾病 李辉首都医科大学附属北京朝阳医院 DiseasesoftheEsophagus 解剖 anatomy 食管是连接咽与胃之间的长管状的肌性器官 长约25 30cm 门齿距食管入口约15cm 终止于腹腔内的胃食管连接部 第20章食管疾病 第20章食管疾病 解剖 anatomy 在解剖学上 一般将食管划分为颈段 胸段 胸上 胸中和胸下段 以及腹段三个部分 食管三个狭窄 即咽部 食管与左主气管处及膈肌 第20章食管疾病 组织结构 食管壁具有四层组织结构 即粘膜层 粘膜下层 肌层与外膜 食管肌层由横纹肌和平滑肌构成 食管外膜为疏松结缔组织 而非典型消化道的浆肌层 第20章食管疾病 血液

2、供应 bloodsupply 食管的动脉血液供应非常丰富 其特点是分段性 多支性 多源性 分支细小 来自颈 胸 腹不同来源的血管 在食管壁内和壁外互相吻合 第20章食管疾病 食管功能 esophagealfunction 主要功能是输送食物到胃内 食管上下两端分别存在食管上括约肌和食管下括约肌 功能分别为阻止空气由咽进入食管和防止胃内容物反流到食管 上括约肌 下括约肌 第20章食管疾病 食管下括约肌 LES 功能演示 第20章食管疾病 请移至网络增值服务平台观看此视频 病例 Casereport 男性60岁 既往健康 近一月来出现进食梗噎感 并逐渐加重 现仅能进半流食 无胸痛及声嘶 体检 双锁

3、骨上淋巴结无肿大 A60 year oldmalepatientwasadmittedtoourhospitalbecauseofdysphagia difficultswallowing foronemonthandgraduallyincreasedinseverity Hecanonlyeatsoftorsemi solidfoodatpresent Nohoarseandchestpainwerenoticed Physicalexaminationonadmission nopalpablelymphnodesweredetectedinthesupraclavicularareas

4、 第20章食管疾病 问题一 Questionone 该患者进一步诊断首选方法是 A 食管吞钡X线检查B 胸部核磁共振检查C 胸部CT检查D 胸部平片检查E 放射性同位素检查 Firstchoicefordiagnosis A BariumswallowB MRI magneticresonanceimaging C CTscan computertomography D Chestradiography plainfilm E Radioactivetest 第20章食管疾病 问题二 Questiontwo 该患者的诊断首先考虑什么 A 食管炎B 食管癌C 贲门失弛缓症D 食管憩室E 食管静脉

5、曲张 Whatisyourdiagnosis A EsophagitisB EsophagealcarcinomaC AchalasiaD EsophagealdiverticularE Esophagealvarices 第20章食管疾病 问题三 Questionthree 该患者经检查发现食管下段病变长约3cm 首选治疗应是 A 放射治疗B 手术治疗C 化学治疗D 抗炎治疗E 免疫治疗 Diagnosiswascarcinomaoflowerthirdesophagus Thechoiceoftreatmentis A RadiotherapyB SurgeryC Chemotherapy

6、D Anti infectionE Immunotherapy 第20章食管疾病 概述 食管癌是全球第九大恶性肿瘤 每年有15万人死于本症 我国属高发和死亡率高的国家之一 高发区的死亡率可达32 10万 五十年代以来 我国对食管癌进行了较广泛的调查和研究 并对病因研究也进行了多方面的探索 取得了一定的成效 第20章食管疾病 流行病学 epidemiology 我国是世界上食管癌高发地区之一 高发区主要在华北的山区 河南 河北 山西等地 集中在太行山南麓 晋冀豫三省交界处为中心 向四周呈同心圆状扩展 该地区年平均死亡率超过100 10万者有19个县市 第20章食管疾病 病因学 aetiology

7、 食管癌的发病原因虽无明确定论 但吸烟和饮酒是重要因素 其他主要致病因素还有 亚硝胺类及霉菌毒素 缺乏某些微量元素及维生素 不良饮食习惯 食管癌遗传易感因素 第20章食管疾病 组织学分类 histology 鳞状细胞癌 squamouscellcarcinoma 95 以上的食管肿瘤是鳞状细胞癌 腺癌 adencarcinoma 发生率为0 8 5 包括单纯腺癌 腺棘癌 兼有腺癌及鳞状细胞癌的特征 囊性腺样癌及粘液表皮样癌 未分化癌 undifferentiatedcarcinoma 很少见 可能起源于鳞状上皮 癌细胞较小 类似肺的燕麦细胞癌 恶性程度高 其它罕见的癌肉瘤 肉瘤 恶性淋巴瘤 恶

8、性黑色素瘤等 第20章食管疾病 临床病理分型 pathology 早期食管癌 原位癌及早期浸润癌 包括 隐伏型 全部为原位癌 只能靠脱落细胞学或组织切片作为依据 糜烂型 黏膜表面轻度糜烂 四周轻度隆起 边界清楚 形状不规则 斑块型 黏膜隆起粗糙斑块状 黏膜皱襞变粗或中断 病变范围较大 有时累及食管全周 与正常粘膜分界清晰 乳头型或隆起型 肿瘤呈乳头或息肉明显隆起 向腔内突 体积小 边界清晰 第20章食管疾病 临床病理分型 pathology 中晚期食管癌的分类 髓质型 局部食管壁明显增厚 侵犯全层 形成不规则狭窄 表现呈深浅不一的溃疡 向腔内腔外生长并累及周围器官 此型最为多见 约占60 蕈伞

9、型 癌肿呈卵圆型蘑菇状 向管腔突出 边缘隆起外翻 界限清楚 表面有浅溃疡 肿瘤多侵犯食管壁的一侧 较少累及周围器官 此型也较多见 约占15 手术切除率高 第20章食管疾病 临床病理分型 溃疡型 肿瘤呈一深溃疡 边缘不齐 穿入管壁 深入肌层甚至引起食管穿孔 常累及周围组织 肿瘤侵犯食管壁的一侧 此型约占12 缩窄型 癌肿呈明显的环形狭窄 累及食管全周 引起梗阻 其上端食管扩张 病变范围一般均在5厘米以下 但临床症状显著 手术效果差 此型约占10 腔内型 肿瘤呈圆形息肉向内突出 有时带蒂 瘤体可很大 表面有糜烂 溃疡 侵犯食管壁一部分 手术切除率高 此型最少 第20章食管疾病 临床表现 clini

10、calfeatures 早期表现 无明显吞咽困难 主要为进食物时食物过缓慢 吞咽时胸骨后隐痛 长期有梗噎或异物感 大部分患者有轻度剌痛感 第20章食管疾病 临床表现 clinicalfeatures 早期食管癌X线检查不易发现 如用稀钡浆 多轴透视 注意食管黏膜相变化 包括黏膜增粗 中断 迂曲 小溃疡及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺损 可能发现早期食管癌 第20章食管疾病 临床表现 clinicalfeatures 中 晚期表现 进行性吞咽困难 开始尚可经水送下 随后发展为不能进半流食 流食 终至滴水不入 常伴有呕吐 胸骨后疼痛 多见于溃疡型病例 晚期病例可在颈部锁骨上区出现淋巴结转移灶 第20章

11、食管疾病 临床表现 clinicalfeatures 外侵症状 如肿瘤侵及胸膜或脊神经 则可在胸背部产生疼痛 侵及气管或支气管可出现刺激性咳嗽 形成食管气管瘘可表现为进食呛咳 侵及喉返神经可出现声音嘶哑 穿透大血管可出现致死性大呕血 第20章食管疾病 X线检查 食管X线钡餐检查是诊断食管癌最主要的方法之一 对于中期食管癌单凭X线检查其诊断正确率可达95 以上 X线主要表现为食管充盈缺损 黏膜纹理破坏 管腔狭窄 不规则 近端食管扩张等征象 第20章食管疾病 早期食管癌 第20章食管疾病 中晚期食管癌 第20章食管疾病 拉网细胞学检查 食管癌通过拉网法取脱落细胞检查 其阳性率可达90 以上 对于发

12、现及诊断早期食管癌是一种重要可靠的手段 第20章食管疾病 内窥镜检查 endoscopy 内窥镜检查能直接观察食管黏膜的病变情况 通过刷检及活体组织切片能明确诊断 对于中晚期食管癌的确诊率可达100 早期食管癌的诊断也比X线检查有明显优越性 第20章食管疾病 经食管超声内镜检查 EUS 判断肿瘤侵犯深度 食管壁在EUS下可分为5层 肿瘤侵犯前3层为T1 前4层为T2 前5层为T3 肿瘤与邻近结构间无间隙为T4 第20章食管疾病 EUS食管分层示意图 第20章食管疾病 EUS诊断食管癌 T1期 第20章食管疾病 EUS诊断食管癌 T2期 第20章食管疾病 EUS诊断食管癌 T3期 第20章食管疾

13、病 EUS诊断食管癌 T4期 第20章食管疾病 EUS诊断食管癌 T3N1期 第20章食管疾病 EUS引导下淋巴结细针穿刺 第20章食管疾病 胸部CT扫描 CTscan 显示食管癌向腔外扩展情况 局部淋巴结转移及肝转移等能提供全面的资料 但CT检查对于肿瘤浸润与粘连以辨别 CT在诊断食管癌的患者中无明显优越性 更非绝对需要 第20章食管疾病 胸部CT扫描 CTscan 第20章食管疾病 胸部CT扫描 CTscan 第20章食管疾病 胸部CT扫描 CTscan 第20章食管疾病 CT显示食管癌主动脉受侵 第20章食管疾病 CT显示食管癌周围脂肪包绕 第20章食管疾病 PET positronem

14、issiontomography 第20章食管疾病 国际TNM分期 TNMstaging 2009年国际食管癌TNM分期标准如下 T 原发肿瘤Tx原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤证据Tis重度不典型增生T1肿瘤侵及黏膜固有层 黏膜肌层或黏膜下层T2肿瘤侵及食管肌层T3肿瘤侵及食管纤维膜 外膜 T4肿瘤侵及食管周围结构 邻近器官 第20章食管疾病 国际TNM分期 N 局部淋巴结Nx无法确认区域淋巴结转移N0无区域淋巴结转移N11 2枚区域淋巴结转移N23 6枚区域淋巴结转移N3 7枚区域淋巴结转移M 远处转移M0无远处转移M1远处转移注 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结 而为远处转移

15、 第20章食管疾病 鉴别诊断 食管癌的诊断是一般无困难 有时需与下列疾病进行鉴别 反流性食管炎贲门失弛缓症良性疤痕狭窄食管平滑肌瘤食管憩室上述疾病有的结合病史可以鉴别 但大多数依靠X线及食管镜检查来作出明确诊断 第20章食管疾病 治疗 treatment 强调早发现 早诊断 早治疗原则上以外科手术为主的多学科综合治疗 包括手术 放疗 化疗等 第20章食管疾病 外科治疗 surgicaltreatment 手术目前仍是食管癌的首选方法 根据病变的范围及侵犯程度 手术包括根治性切除及姑息性切除 esophagectomy 第20章食管疾病 适应证 indications 期和部分 期食管癌 放疗后

16、复发 无远处转移一般情况能耐受手术者 全身情况良好 有较好的心肺功能储备 对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身状况良好者 可先采用术前放化疗 待瘤体缩小后再手术 第20章食管疾病 禁忌证 contraindications 期及部分 期食管癌 有严重心肺功能不全 不能耐受手术 第20章食管疾病 外科治疗 surgicaltreatment 根治手术为切除食管 利用胃 结肠带蒂或游离的空肠重建食管通道手术 第20章食管疾病 外科治疗 surgicaltreatment 食管替代物 胃 结肠 带蒂或游离的空肠 手术路径 左胸 右胸 腹部 颈部 左侧胸腹联合 腹部 经食管裂孔 第20章食管疾病 食管癌根治 空肠代食管术 第20章食管疾病 食管癌根治 结肠代食管术 第20章食管疾病 外科治疗 主动脉弓下吻合 第20章食管疾病 外科治疗 主动脉弓上吻合 第20章食管疾病 外科治疗 颈部吻合 第20章食管疾病 外科治疗 surgicaltreatment 非开胸食管癌切除术食管内翻拔脱术食管钝性分离切除术 颈胸骨部分劈开 第20章食管疾病 经食管裂孔食管切除术 第20章食管疾病 经食管裂孔食管