广东省住院病案首页项目填写指导培训

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1、广东省住院病案首页项目填写说明 一 基本要求 一 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目 未就项目填写内容进行说明的 仍按照 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 卫医发 2001 286号 执行 二 签名部分可由相应医师 护士 编码员手写签名或使用可靠的电子签名 三 凡栏目中有 的 应当在 内填写适当阿拉伯数字或英文字母 栏目中没有可填写内容的 填写 如 联系人没有电话 在电话处填写 四 疾病编码 指患者所罹患疾病的标准编码 目前按照全国统一的ICD 10编码执行 五 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目 二 部分项目填写说明 一 医疗机构 指患者

2、住院诊疗所在的医疗机构名称 按照 医疗机构执业许可证 登记的机构名称填写 卫生机构 组织 代码由22位数字 或英文字母 组成 包括9位组织机构代码和13位机构属性代码 机构代码由行政区划 6位 经济类型代码 2位 卫生机构 组织 类别代码 4位 和机构分类管理代码 1位 四部分组成 卫生机构 组织 代码表示形式如下 例 某单位组织机构代码为47000000 1 行政区划码为440103 经济类型为国有 机构类别为综合性医院 属非营利性医院 则卫生机构 组织 代码为47000000144010311A1001 二 医疗付费方式分为 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村

3、合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他社会保险 9 其他 应当根据患者付费方式在 内填写相应阿拉伯数字 其他社会保险指生育保险 工伤保险 农民工保险等 三 健康卡号 在已统一发放 中华人民共和国居民健康卡 的地区填写健康卡号码 尚未发放 健康卡 的地区填写 医保号 或暂不填写 四 第N次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数 五 病案号 指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码 原则上 同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号 六 性别 对未知性别 性别不单纯为男或女的 按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女 七 年龄 指患者的实足年龄 为患

4、者出生后按照日历计算的实际年龄 大于1岁的用 Y 周岁 表示 不足1岁大于1个月的用 M 月份 表示 不足一个月的用 D 天数 表示 如28岁写为Y28 3个月的婴儿写为M3 18天的新生儿写为D18 八 从出生到28天为新生儿期 出生日为第0天 产妇病历应当填写 新生儿出生体重 新生儿期住院的患儿应当填写 新生儿出生体重 新生儿入院体重 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量 要求精确到10克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量 要求精确到10克 九 出生地 指患者出生时所在地点 十 籍贯 指患者祖居地或原籍 十一 身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 住院患者

5、入院时要如实填写18位身份证号 未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码 没有身份证的军官填写军官证 港澳台居民填写港澳台居民通行证号码 外籍人士填写护照号码 十二 职业 按照国家标准 个人基本信息分类与代码 GB T2261 4 要求填写 共13种职业 11 国家公务员 13 专业技术人员 17 职员 21 企业管理人员 24 工人 27 农民 31 学生 37 现役军人 51 自由职业者 54 个体经营者 70 无业人员 80 退 离 休人员 90 其他 根据患者情况 填写职业名称 如 职员 婴儿或学龄前儿童统一填为 70无业人员 十三 婚姻 指患者在住院时的婚姻状态 可分为 1 未婚

6、 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 其他 应当根据患者婚姻状态在 内填写相应阿拉伯数字 十四 现住址 指患者来院前近期的常住地址 十五 户口地址 指患者户籍登记所在地址 按户口所在地填写 十六 工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单位及地址 十七 联系人 关系 指联系人与患者之间的关系 参照 家庭关系代码 国家标准 GB T4761 填写 1 配偶 2 子 3 女 4 孙子 孙女或外孙子 外孙女 5 父母 6 祖父母或外祖父母 7 兄 弟 姐 妹 8 家庭内其他关系9 非家庭关系成员 根据联系人与患者实际关系情况填写 如 孙子 对于非家庭关系人员 统一使用 其他 并可附加说明 如 同事 十八

7、入院途径 指患者收治入院治疗的来源 经由本院急诊 门诊诊疗后入院 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院 或其他途径入院 十九 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 例如 2011年6月12日入院 2011年6月15日出院 计住院天数为3天 二十 门 急 诊诊断 指患者在住院前 由门 急 诊接诊医师在住院证上填写的门 急 诊诊断 二十一 出院诊断 指患者出院时 临床医师根据患者所做的各项检查 治疗 转归以及门急诊诊断 手术情况 病理诊断等综合分析得出的最终诊断 1 主要诊断 指患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病

8、 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 2 其他诊断 除主要诊断外的其他诊断 包括并发症和合并症 二十二 病例分型 ABCDA一般 病种单纯 诊断明确 病情较稳定 不需紧急处理的一般住院病人 B急 病种单纯 病情较急而需紧急处理 但生命体征尚稳定 不属疑难危重病例 C疑难 病情复杂 诊断不明或治疗难度大 有较严重并发症发生 预后较差的疑难病例 D危重 病情危重复杂 生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭 需做紧急处理的疑难危重病例 二十三 抢救 指对具有生命危险 生命体征不平稳 病人的抢救 每一次抢救都有特别记录和病程记录 包括抢救起始时间和抢救经过 无 抢救记录 者不计算抢救次数 抢救成功

9、次数标准 急 危重患者的连续性抢救 使其病情得到缓解 按一次抢救成功计算 经抢救的病人 病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救 按第二次抢救计 如果病人有数次抢救 最后一次抢救失败而死亡 则前几次抢救计为抢救成功 最后一次为抢救失败 慢性消耗性疾病患者的临终前救护 不按抢救计算 二十四 入院病情 指对患者入院时病情评估情况 将 出院诊断 与入院病情进行比较 按照 出院诊断 在患者入院时是否已具有 分为 1 有 2 临床未确定 3 情况不明 4 无 根据患者具体情况 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 1 有 对应本出院诊断在入院时就已明确 例如 患者因 乳腺癌 入院治疗 入院前已经钼靶

10、 针吸细胞学检查明确诊断为 乳腺癌 术后经病理亦诊断为乳腺癌 2 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 例如 患者因 乳腺恶性肿瘤不除外 乳腺癌 或 乳腺肿物 入院治疗 因确少病理结果 肿物性质未确定 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 3 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社区获得性肺炎的潜伏期 因患者入院时处于窗口期或潜伏期 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断 4 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 例如 患者出现围术期心肌梗死 二十五 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原

11、因及引起中毒的物质 如 意外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误服农药 不可以笼统填写车祸 外伤等 应当填写损伤 中毒的标准编码 二十六 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 包括术中冰冻的病理结果 病理号 填写病理标本编号 选择与主要诊断相关的病理诊断填写 二十七 药物过敏 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中 明确的药物过敏史 并填写引发过敏反应的具体药物 如 青霉素 二十八 死亡患者尸检 指对死亡患者的机体进行剖验 以明确死亡原因 非死亡患者应当在 内填写 二十九 血型 指在本次住院期间进行血型检查明确 或既往病历资料能够明确的患者血型 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字 1

12、A 2 B 3 O 4 AB 5 不详 6 未查 如果患者无既往血型资料 本次住院也未进行血型检查 则按照 6 未查 填写 Rh 根据患者血型检查结果填写 三十 签名 1 医师签名要能体现三级医师负责制 三级医师指住院医师 主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 在三级医院中 病案首页中 科主任 栏签名可以由病区负责医师代签 其他级别的医院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可以指定主管病区的负责医师代签 研究生如已取得医师资格证书者应在进修医师栏签名 如无取得医师资格证书者应在实习医师栏签名 2 责任护士 指在已开展责任制护理的科室 负责本患者整体护理的责任护士 3 编码员

13、指负责病案编目的分类人员 4 质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师 5 质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士 6 质控日期 由质控医师填写 三十一 手术及操作编码 目前按照全国统一的ICD 9 CM 3编码执行 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码 三十二 手术级别 指按照 医疗技术临床应用管理办法 卫医政发 2009 18号 要求 建立手术分级管理制度 根据风险性和难易程度不同 手术分为四级 填写相应手术级别对应的阿拉伯数字 1 一级手术 代码为1 指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 2 二级手术 代码为2 指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 3

14、 三级手术 代码为3 指风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 4 四级手术 代码为4 指风险高 过程复杂 难度大的重大手术 三十三 手术及操作名称 指手术及非手术操作 包括诊断及治疗性操作 如介入操作 名称 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称 三十四 切口愈合等级 按以下要求填写 1 0类切口 指体表无切口或经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 如经胃腹腔镜手术 经脐单孔腹腔镜手术等 2 愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线时间 切口未拆线或无需拆线 愈合情况尚未明确的状态 三十五 择期手术 容许术前充分准备 达到一定的标准条件 再选择最有利的时机施行手术 如甲状腺腺瘤 疝

15、修补 畸形的矫正等 在一段不太长的时间内 手术迟早 不致影响治疗效果 三十六 麻醉方式 指为患者进行手术 操作时使用的麻醉方法 如全麻 局麻 硬膜外麻等 三十七 离院方式 指患者本次住院出院的方式 填写相应的阿拉伯数字 主要包括 1 医嘱离院 代码为1 指患者本次治疗结束后 按照医嘱要求出院 回到住地进一步康复等情况 2 医嘱转院 代码为2 指医疗机构根据诊疗需要 将患者转往相应医疗机构进一步诊治 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的医疗机构明确 需要填写转入医疗机构的名称 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 代码为3 指医疗机构根据患者诊疗情况 将患者转往相应社区卫生服务机构进一

16、步诊疗 康复 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的社区卫生服务机构明确 需要填写社区卫生服务机构 乡镇卫生院名称 4 非医嘱离院 代码为4 指患者未按照医嘱要求而自动离院 如 患者疾病需要住院治疗 但患者出于个人原因要求出院 此种出院并非由医务人员根据患者病情决定 属于非医嘱离院 5 死亡 代码为5 指患者在住院期间死亡 6 其他 代码为9 指除上述5种出院去向之外的其他情况 三十八 是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排 如果有再住院计划 则需要填写目的 如 进行二次手术 三十九 颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计 按照入院前 入院后分别统计 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 四十 住院费用 总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和 凡可由医院信息系统提供住院费用清单的 住院病案首页中可不填写 已实现城镇职工 城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区 应当填写 自付金额 住院费用共包括以下10个费用类型 1 综合医疗服务类 各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用 1