《外科学MODS》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科学MODS（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、MODS ARF and ARDS 云南省第一人民医院普外二科 郭建辉 教授 多器官功能障碍综合征 MODS v熟悉 多器官功能障碍的预防 急性肾功能衰竭的病因及主要防 治方法 多器官功能障碍综合征不同的命名 多器官功能障碍综合征不同的命名 内 容 概 述 1 临床表现 2 诊断标准 3 急诊处理 4 一 概 述 概念 多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunct ion Syndrome MODS 是指机体受到严重感染 休克 创伤 烧伤和胰腺炎等严重生理攻击后 发生两个 或两个以上进行性和可逆的器官或系统生理功能障碍 从而影响全身内环境稳定的临床综合征 强调器官明显衰
2、竭前功能障碍的早期阶段 不提供干预措施 机体稳态无法维持 MOF是MODS进展的终末期结果 为早期认识 早期诊断以及早期干预奠定了基础 1 1 发病前器官功能基本正常 或器官功 能受损但处于相对稳定的生理状态 2 2 衰竭的器官往往不是原发致病因素直 接损害 却在原发损害的远隔器官 3 3 初次打击到器官功能障碍有一定间隔 时间 常超过24小时 多者为数日 一 概 述 概念 MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 4 4 器官功能障碍的发生呈序贯特点 5 5 病理变化缺乏特异性 器官病理损伤 和功能障碍程度不相一致 6 6 病情发展迅速 一般抗感染 器官功 能支持或对症治疗效果差 死亡率高 一
3、概 述 概念 7 7 单个急性致病因素引发的MODS过程 器官功能障碍和病理损害都是可逆的 8 8 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理 特异性 9 9 休克 感染 创伤 急性脑功能障碍 等是其主要病因 一 概 述 概念 1 器官功能障碍所 致的相邻器官并 发症 2 多种病因作用分 别所致多个器官 功能障碍的简单 相加 3 如恶性肿瘤 系 统性红斑狼疮等 全身性疾病终末 期多器官功能受 累 MODS需排除的情况 一 概 述 一 概 述 病因 严重感染 休克 心肺复苏后 严重创伤 大手术 严重烧 烫 冻 伤 挤压综合征 重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等 一 概 述 病因 复苏不充分或延迟 持续存在感
4、染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄 55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖 高血纳 高乳酸血症 一 概 述 高危因素 一 概 述 发病机制 二次打击或双相预激 组织缺血再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障功能破坏 MODS MODS机制学说 第一次打击 休克 创伤 感染 烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击 休克 感染 缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS 二次打击学说 组织器官低灌注 组织缺氧 无氧代谢 血流
5、再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应 全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的MODS 预 后 MODS病情危重 可发展为 不可逆的MOF 尚无有效特异治疗方 法 预后极差 临床表现临床表现 分分 期期 分类分型分类分型 临床监测临床监测 二 临床表现 临 床 特 征 有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态 氧利用障碍 氧供需矛盾突出 临床特征临床特征 分 类 分 型 原发性 严重创伤 大量多次输血等 明确的生理打击直接作用 继发性 并非损伤的直接后果 而是 机体异常反应 分 类 分 型 单相速发型 双相迟发型 反复型 1 感染等诱因下
6、 先是1个器 官功能障碍 继之短时间内 序贯发生多个 3 双相迟发型的 基础上 反复 多次发生MODS 2 单相速发型基 础上 经短暂 病情恢复和相 对稳定期 短 时间再次序贯 多个器官功能 障碍 临床分期及临床表现 临床表现 1期2期3期4期 一般情 况 正常或轻 度烦躁 急性病态 烦躁 一般情况 差 濒死感 循环系 统 需补充容 量 容量依赖性 高动力学 休克 CO2 水肿 依赖血管活 性药物维持 血压 水肿 SVO2 呼吸系 统 轻度呼碱 呼吸急促 呼碱 低氧 血症 ARDS 严 重低氧血 症 呼酸 气压 伤 高碳酸 血症 肾脏少尿 利 尿剂有效 肌酐清除率 轻度氮质血 症 氮质血症 有
7、血液 透析指征 少尿 透析 时循环不稳 定 胃肠道胃肠道胀 气 不能耐受食 物 应激性溃 疡 肠梗 阻 腹泻 缺血 性肠炎 肝脏正常或轻 度胆汁淤 积 高胆红素血 症 PT延长 临床黄疸 转氨酶 重度黄疸 临床分期及临床表现 临床表现 1期2期3期4期 代谢高血糖 胰岛素需 求 高分解代谢 代酸 血 糖升高 骨骼肌萎缩 乳酸酸中 毒 中枢神 经系统 意识模糊 嗜睡昏迷昏迷 血液系 统 正常或轻 度异常 血小板 白细胞增多 或减少 凝血功能 异常 不能纠正的 凝血功能障 碍 三 诊断标准 器官或系统诊 断 标 准 循环系统收缩压 90mmHg 持续1h以上 或循环需 要药物支持维持稳定 呼吸系统
8、急性起病 PaO2 FiO2 200 已用或未用 PEEP X线胸片见双肺浸润 PCWP 18mmHg 或无左房压升高的证据 肾脏血Cr 177 mol L伴有少尿或多尿 或需 要血液透析 肝脏血清总胆红素 34 2 mol L 血清转氨酶 在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病 胃肠道上消化道出血 24h出血量 400ml 或不 能耐受食物 或消化道坏死或穿孔 血液系统血小板计数 50 109 L或减少25 或 出现DIC 代谢不能为机体提供所需能量 糖耐量降低 需用胰岛素 或出现骨骼肌萎缩 无力 中枢神经 系统 GSW 7分 四 预防及治疗 控制原发病 器官功能支持 易受损器官保 护 代谢支持
9、和调 理 合理使用抗生素 免疫调理 保护肠粘膜屏障 作 用 MODS预防 器官功能支持 氧疗 机械通气 补充循环血 容量 增加Hb浓度 红细胞比容 提高氧供 呼吸支持 控制 惊厥 镇静 镇痛 降温 降低氧耗 器官功能支持 急性肾功能衰竭 ARF 一 概 述 急性肾衰竭 Acute Renal Failure ARF 是指由各种原因引起的急性肾功能损害 及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解 质 酸碱平衡失调等一系列病理生理改变 是 临床常见而严重的病征之一 还可能与其他器 官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合 征 MODS 尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现 成人24小时尿量少于400
10、ml称为少尿 oliguria 尿量不足100ml称为无尿 anuria 当24小时尿量低于500m1时 即使最大渗透量 压 达1000mmol L 仍不足以维持溶质的平衡 而会出现不同程度的氮质血症 一 概 述 肾前性肾后性肾 性 肾灌注压力不足 不能维持正常 肾小球滤过率而 引起少尿 早期 阶段属于功能性 改变 肾本身尚 无结构损害 双侧输尿管或 孤立肾输尿管 完全性梗阻所 致肾功能急剧 下降 早期解 除梗阻后肾功 可恢复正常 肾实质性急性 损害 急性肾 小管坏死是其 主要形式 肾 缺血和中毒是 其主要病变 二 病因与分类 病因分类示意图 三 发病机制 肾缺血 当肾血流量减少时 肾灌注压力
11、下降 肾 小球滤过率 GFR 下降 肾灌注压力不足是ARF的起始 因素 肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管内液返漏和肾小 管堵塞 是ARF持续存在的主要因素 肾小管机械性堵塞 急性肾衰竭持续存在的主要因 素 三 发病机制 缺血 再灌注损伤 实质细胞的直接损伤 血管内 中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放 使肾实质损害加重 其他如蛋白水解酶 血管活性物 质 内皮素 血小板活化因子等均参与这一过程 非少尿型急性肾衰竭 肾单位损伤的量和程度以及 液体动力学变化的不一致所致 四 临床表现 一 少尿或无尿期 一般为7 14天 有时可长达1个月 少尿期越长 病情越严重 是整个病程的主要阶段 1 水电解
12、质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血 症 低钠血症 酸中毒 四 临床表现 2 代谢产物积聚 蛋白代谢产物 含氮物质 不能经肾排泄 积聚于 血中 称为氮质血症 临床表现为恶心 呕吐 头痛 烦躁 倦怠无力 意识模糊 甚至昏迷 可能合并 心包炎 心肌病变 胸膜炎及肺炎等 3 出血倾向 血小板质量下降 多种凝血因子减少 毛细血管 脆性增加 常见于皮下 口腔粘膜 牙龈及胃肠道 四 临床表现 二 多尿期 当24小时尿量增加至400ml以上 即进入多尿期 尿量可达3000ml以上 历时14天 在开始的一周内 尿量虽有所增加 但血尿素氮 肌酐和血钾继续上升 仍属少尿期的继续 尿毒症症
13、状并未改善 甚至有 进一步恶化的可能 当肾功能逐渐恢复 尿量大幅度增加后 可出现 低血钾 低血钠 低血钙 低血镁和脱水现象 此时 仍处于氮质血症和水 电解质失衡状态 四 临床表现 三 非少尿型急性肾衰竭 每日尿量常超过800ml 但血肌酐呈进行性升高 与少尿型相比 其升高幅度低 严重的水 电解质和 酸碱平衡紊乱 消化道出血和神经系统症状均较少尿 型少见 感染发生率亦较低 临床表现轻 进程缓慢 需要透析者少 预后相对为好 五 诊 断 一 详细询问病史及体格检查 二 尿量及尿液检查 l每小时尿量 l尿液物理性状 l尿比重或尿渗透压 l尿常规 五 诊 断 三 血液检查 l血常规检查 嗜酸性细胞明显增
14、多提示有 急性间质性肾炎的可能 l血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行 性升高 每日血尿素氮升高3 6 7 1mmol L 血 肌酐升高44 2 88 4 mol L l血清电解质测定 pH或血浆 HCO3 测定 五 诊 断 四 影像学检查 五 肾穿活检等 六 预 防 1 注意高危因素 严重创伤 较大的手术 全身性感染 持续性低血压以及肾毒性物质 2 积极纠正水 电解质和酸碱平衡失调 及时正确的抗 休克治疗 防止有效血容量不足 解除肾血管收缩 可避免肾性ARF发生 3 对严重软组织挤压伤及误输异型血 在处理原发病同 时 应用5 碳酸氢钠250ml碱化尿液 并应用甘露醇 防止血红蛋白 肌红蛋白阻
15、塞肾小管或其他肾毒素损 害肾小管上皮细胞 六 预 防 4 在进行影响肾血流的手术前 应扩充血容量 术中及 术后应用甘露醇或速尿 以保护肾功能 可使少尿型 ARF转变为非少尿型 多巴胺可使肾血管扩张 以增 加肾小球滤过率和肾血浆流量 5 出现少尿时可应用补液试验 既能鉴别肾前性和肾性 ARF 又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF 七 治疗 一 少尿期治疗 1 限制水分和电解质 2 维持营养供给热量 3 预 防和治疗高血钾 4 纠正酸中毒 5 严格控制感染 6 血液净化 血液透析 腹膜透析 超滤 二 多尿期的治疗 保持水 电解质平衡 增进营养 增加蛋白质的补充 增强体质 预防治疗感染 注意合并症
16、的发生 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 一 概 念 急性呼吸窘迫综合征 acute respiratory distress syndrome ARDS 是多种原 发疾病 休克 创伤 严重感染 误吸 等疾 病过程中发生的急性进行性缺氧性呼吸衰竭 二 发病基础 损伤 肺内损伤 肺外损伤 手术 感染 肺部感染 肺外感染 肺外器官系统病变 休克和DIC 其它 三 病理生理 弥漫性肺损伤 肺微血管壁通透性 增加 肺泡群萎陷 肺微血管栓塞 导致弥散 障碍 肺内血液分流增加 通气 血流比率失衡 肺 水 肿 肺实变 顺应性下降 呼吸阻力增加 肺血管阻力增加 肺 不 张 功能残气量减少 肺内分流加大 肺顺应性下降 肺 微 血 管 栓 塞 生理死腔加大 肺动脉高压 肺泡 毛细血管间隔缺血性缺氧 四 临床表现 临床表现初期进展期末期 频率 浅 或 发绀不明显明显严重 听诊无锣音有锣音有锣音 X线无明显异常点片状阴影点片状阴影 意识无改变有改变障碍严重 五 ARDS的早期诊断标准 vARDS的病因 vARDS的临床表现 v呼吸频率大于30次 min vPaO2小于60mmHg 六 ARDS的治疗 呼吸治疗 循
