诊疗学腹部体征学临床诊疗学

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1、 诊断学 腹部检体 腹部体表标志解剖标志 胸骨 剑突 肋缘 脐 髂前上棘 腹股沟韧带 前正中线 腹直肌外缘 肋脊角 腹部分区范围 上起横膈下至骨盆四区法 通过脐划一水平线与一垂直线 两线相交 将腹部分为四区 九区法 经两侧肋缘最低点和两侧髂前上棘划两条假想的水平横线 经锁骨中线至腹股沟韧带中点作两条垂线 将腹部分为九区 检查前准备 1 嘱病人小便 保证膀胱空虚 2 取仰卧位 置一小枕于头下 膝关节屈曲 双手置于身体两侧 交谈以进一步放松腹肌 3 正确暴露腹部 从乳房至耻骨联合 腹部视诊一 腹形 正常外形 腹部对称 平坦型 前腹壁与肋缘至耻骨联合大致于同一水平面 常见于发育营养良好的青壮年 饱满

2、型 前腹壁稍突出于肋缘至耻骨联合水平面 常见于小儿及肥胖者 低平型 前腹壁稍内凹于肋缘至耻骨联合的水平面 常见于老年人及消瘦者 异常外形 一 膨隆形 abdominalbulge 仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的水平面 1 全腹膨隆 常见原因 2 局部膨隆原因 腹内脏器肿大 炎性包块 局部积液 局部肠胀气 腹壁肿块或疝等 3 膨隆视诊要点 部位 多与脏器所在部位相一致 据腹部脏器解剖部位分析何脏器发生病变 右上腹 肝脏左上腹 考虑脾中上腹 胃二十指肠 外形 圆形 多为囊肿 肿瘤 炎性包块长形 多为肠道病变 梗阻等 有无搏动 有见于动脉瘤 移动性 无移动性 不随体位改变 腹壁或腹膜后脏器的肿

3、物 有移动性 游走的肿大肾 脾 大网膜 肠系膜上带蒂肿物 随呼吸移动的多为膈下脏器或肿物 腹压增加时更明显的为疝 4 鉴别局部肿物在腹壁或腹腔内的方法 腹肌紧张实验腹肌收缩时更明显 腹壁上腹肌收缩时不明显或消失 腹腔内 二 凹陷 abdominalretraction 1 全腹凹陷 仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面 舟状腹 scaphoid 明显的全腹凹陷者前腹壁凹陷 几乎贴近脊柱 肋弓 耻骨联合显露 见于显著消瘦 严重脱水 肿瘤的恶性病质 吸气式全腹凹陷 吸气时出现全腹凹陷 见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻 2 局部凹陷 多见于手术疤痕 二 呼吸运动正常儿童 男性以腹式呼吸运动为主 腹式

4、呼吸运动减弱或消失原因 腹肌反射性痉挛强直 脏器穿孔至腹膜炎 膈肌抬高 运动受限 大量腹水 巨大腹块 膈肌麻痹 三 腹壁静脉复习门静脉血流走向 来源及侧支循环 胃肠 脾脏等器官的V门V肝窦肝小叶中央V肝叶下V肝下腔V正常门V压18cmH2O柱 当门脉压力 30cm水柱 侧支循环形成 肝硬化时形成水母头征 caputmedusae 静脉血流方向检查方法 指压法 正常腹壁V走向 脐水平线上 腹壁V自下向上胸壁V腋V上腔V脐水平线下 腹壁V自上向下大隐V下腔V 门脉 上下腔V阻塞鉴别 四 胃肠型 gastralorintestinalpattern 蠕动波 peristalsis 正常人看不见蠕动波

5、 消瘦者 腹壁薄者隐约可见病理状态下蠕动波 胃肠型见于胃肠道梗阻者 在梗阻的上段内容物积聚增多 刺激肠壁平滑肌胃肠道阵发性蠕动增强所致 不同梗阻部位 不同特点 注意 肠梗阻后期 可出现中毒性肠麻痹 蠕动波消失 观察蠕动波要耐心 等待阵发性蠕动波产生 必要时轻按摩或拍打腹部诱发蠕动波 五 腹壁皮肤颜色 苍白 发红 黄 湿度 水肿等 腹壁皮肤特征性改变及其临床意义 1 玫瑰疹 在腹壁皮肤上出现鲜红色 米粒大小圆形的斑疹子 压之褪色 量不多 分批出现 是伤寒的一种特征性皮疹 为血管扩张形成 2 腹纹 3 色素 Addison病 皮肤皱褶处有褐色素沉着 见于肾上腺皮质功能减退 Grey Turner征

6、 左腰部皮肤呈兰色 血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致 见于急性重症胰腺炎 Gullen征 脐周或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血征 如宫外孕破裂 4 弹性 正常人皮肤有弹性 皮肤被捏起后能迅速展平 弹性减弱 老年人 消瘦 皮肤松驰 弹性消失 见于严重脱水者 六 腹部搏动 正常消瘦者上腹搏动可见 由腹主动脉搏动传导而致 异常情况上腹部搏动 见于腹主动脉瘤 肝血管瘤 二尖瓣 三尖瓣关闭不全右室肥大 鉴别方法 吸气时感搏动为异常 呼气时感搏动明显为正常 腹部触诊一 触诊方法 浅部触诊 深部触诊 滑动触诊 勾指触诊 hooktechnique 双手触诊 冲击触诊 浮沉法 ballottement 二

7、触诊原则 触诊腹部四个象限 全面触诊 手法先轻后重 从健康部位到病变部位 正确估计疼痛程度 三 触诊内容 腹壁紧张度正常人腹壁紧张度适中 柔软 易压陷 病理状况下全腹或局部紧张度增加 减弱或消失 一 紧张度增加 按压腹壁时 阻力较大 有明显抵抗感 多见炎症刺激腹膜致腹肌反射性痉挛 板状腹 board likerigidity 全腹高度紧张 强直 见于腹腔内脏器穿孔破裂所致的急性腹膜炎 柔韧腹 doughkneadingsensation 全腹紧张度增加 触之如揉面团一样有柔韧感 见于结核性腹膜炎或瘤性腹膜炎所致慢性腹膜刺激伴有腹膜增厚 肠管 肠系膜粘连 二 紧张度减低或消失按压腹壁时较软无力

8、主见于慢性消耗性疾病及重症肌无力 三 腹壁张力增高与腹肌张力增高鉴别 腹壁张力增高 见于腹水 胀气等致腹内容量多 压痛不明显 腹式呼吸时不引起疼痛 腹肌张力增高 见于各种急 慢性炎症刺激 压痛明显 腹式呼吸时引起疼痛加重 压痛 反跳痛 一 压痛1 定义 按压腹由浅入深 发生疼痛称压痛2 压痛部位常是病变部位 轻重与炎症程度相关 3 注意事项 先健康后病变 由浅入深 鉴别疼痛来自腹壁或腹腔内捏起腹壁实验 加剧 起源于腹壁或皮肤曲颈抬肩实验 仍有压痛则在腹壁或皮肤 对压痛程度估计 个体差异 手法轻重不一等 腹外疼痛可致腹痛 压痛如 小儿右下肺炎 大叶肺炎放射右上腹痛 心梗反射性上腹痛 4 主要的压

9、痛部位及其临床意义中上腹 溃疡 胃炎 胰腺炎右上腹 肝炎 右肾病变胆囊点 右腹直肌外缘与右肋缘交点兰尾点 右髂前上棘与脐的连线的外1 3脐部 小肠炎下腹部 膀恍 子宫 二 反跳痛 指触到压痛部位后稍停留片刻 然后迅速将手抬起 患者感腹痛加剧 是腹膜壁层受到炎症刺激的重要体征 常见于急性腹膜炎 腹块检查正常人触及到一些脏器或组织 如腰椎体 右肾下级 肝脏下缘 乙状结肠的粪块等 一 腹块的原因 各种炎症 囊肿 脓肿 肿瘤 实质脏器肿大 充盈的空腔脏器 二 腹块检查内容 1 部位 分析肿块来源何脏器 腹部某区包块多来源于该区的脏器 若位置易变则多来源于大网膜 肠系膜或带蒂的包块如 肝脾肿大位于右 左

10、上腹 2 大小 凡触及包块须测量纵横径 以cm表示 以便动态观察包块的变化 一般进行性长大的包块多考虑炎性和肿瘤 大小变异不定或可消失的多见于肠曲充气扩张 肝脏 肋下 剑下测量脾脏 肋下 三线法测量 3 形态 表面光滑 边缘规则 肿大的实质性脏器形态 有脏器外形 表面光滑 圆纯 有实质感 边缘较规则或有小切迹 如脾切迹 肿大的空腔脏器形态 平滑或不平滑 边缘常不规则 有囊性感 4 质地与硬度 质地 实质性 囊性 硬度 分软 中 坚硬三级肝脏不同病变其质地 硬度不同急性肝炎 实质性 质软慢性肝炎 肝硬化 实质性 质中等肝Ca 实质性 质坚硬肝囊肿 脓肿 囊性 质软 5 压痛 有无压痛及其程度可提

11、示病变的性质 急性化脓性炎症 明显压痛如 兰尾炎 胆囊炎 淤血性肿大脏器 压痛不明显如 肝淤血肿大 先天性囊肿 无压痛 6 移动度 同局部膨隆的移动性同 能随呼吸上下移动的包块 多来自膈下器官 如 肝 胆囊 脾 能被推动的或移动度大的包块 来自肾 肠或肠系膜 不移动 腹膜后炎性块 癌肿 7 搏动度 同望诊腹部搏动 正常消瘦者 可触到动脉搏动 由于腹主A博动传导 异常 腹腔内触到明显的膨胀搏动 见于腹主A及其分支上的动脉瘤 8 与邻近组织关系 包块与周围脏器组织间有无间隙 包块与皮肤是否相连 如该处皮肤不能提起或反而凹陷 包块与腹壁关系 抬头试验 腹肌紧张试验包块消失则在腹腔内 包块更明显则茬腹

12、壁上 表 腹块触诊内容小结 肝脏 单手及双手触诊法 一 触诊内容 l 大小 正常肝脏肋下 1cm 剑下 3cm肿大肝脏测量方法 肋下cm 锁骨中线肋缘下的距离 剑下cm 剑下垂直到肝下缘距离 2 质地 质软 唇质中 质韧 鼻尖质硬 额正常肝脏 软肝炎 脂肪肝 肝淤血 质韧肝硬化 肝Ca 硬肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性 可触到波动感 fluctuation 3 压痛 当肝包腹有炎性反应或肝肿大包膜牵张出现压痛 肝炎 淤血性肝肿大 弥慢性轻压痛 肝脓肿 剧烈压痛 4 表面形态及边缘 表面光滑 边缘整齐与否 表面光滑 边缘整齐 厚度一致 正常肝 表面不光滑 呈结节状 边缘不整齐且变薄 肝硬化 表面不光

13、滑 呈均匀结节状 边缘不整齐且厚薄不一 肝Ca 5 博动 脾脏 一 触诊方法 单手 双手触诊 仰卧 右侧卧 正常人脾脏约150克 不能们及 只要扪到脾脏则已肿大l倍以上 二 内容 l 大小 测量大小方法 用cm表示三条线 1线 左锁骨中线与肋缘交点到肿脏下缘距离 2线 左锁骨中线与肋缘交点到脾脏最远点 3线 脾右缘到正中线的距离 若脾肿大超过正中线 用 表示 反之用 表示 2 临床分级 轻度 深吸气时 脾脏肋缘下3cm 3 肿大的临床意义 轻度质软 肝炎 伤寨 疟疾中度质硬 肝硬化重度 慢粒4 形态 质地 表面情况 有无压痛等5 与其它肿块鉴别 肿大的肝左叶 结肠脾曲肿物 胰腺尾部等 胆囊触诊

14、 一 方法 单手触诊1 大小 正常胆囊不能触及肿大胆囊在右肋缘下腹直肌外缘可叩及一个梨形或卵圆形张力较高的包块并随呼吸上下移动 2 胆囊触痛 墨菲氏征Murphy 方法 左手掌平放于病人右肋缘部 左手大拇指用力按压胆囊点腹壁 嘱病人缓慢深吸气 如在吸气过程中因疼痛而突然屏气称Murphy阳性 见 急性胆囊炎 3 科握尔氏征 Courvoisier 指胰头癌压迫胆总管导致阻塞 发生明显黄胆 渐加深 胆囊显著肿大而无压痛 肾脏的触诊正常人 肾脏不易触及 瘦者有时可触及右肾下极 当有肾下垂 游走肾 肾盂积水 积脓 多囊肾 肾肿瘤时较易触及 肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点 液波震颤 fl

15、uidthrill 检查手法临床意义 检查3000 4000ml以上的腹水量 不如移浊敏感 腹部叩诊一 腹部叩诊音 正常腹部除肝 脾区叩诊显浊音或实音外 其余部位均呈鼓音 由于胃肠含气 当人工气腹或肠胀气时明显鼓音 腹水时呈浊音 二 肝脏 肝界叩诊 指指叩诊法 方法 病入平静呼吸 从右锁骨中线肺野内清音区 开始向下至出现浊音为肝上界 再向下叩到变为实音为肝下界 测量上下界的经线正常为9一llcm 肝浊音界扩大 见于肝Ca 肝淤血 脓肿 肝浊音界消失 胃肠穿孔的重要征象 肝浊音界上移 右肺纤维化或不张 肝浊音界缩小 肝硬化 胃肠胀气 肝浊音界下移 肺气肿 右气胸 肝脏叩击痛 方法 左手平放于肝浊

16、音区上 用右手握拳轻叩左手背 同时观察病人反应 叩击痛阳性 肝炎 肝脓肿 三 腹水叩诊 I 移动性浊音 中等量积液 液体 1000ml 病人仰卧位 腹水积于腹部两侧叩显浊音 腹中部肠曲浮起叩呈鼓音 侧卧时 腹水因重力作用 积于下部 肠曲于上部 浊音区因体位变动而变动的现象 是检查腹腔内 1000m1液体的重要方法 腹水与巨大卵巢囊肿鉴别 浊音不移动 鉴别 四 肾脏叩诊及膀恍叩诊 肾脏叩诊 病人坐位 左手掌平放于肋脊角处 右手握拳由轻到中等力度扣击 用以检查肾脏有无叩击痛 膀恍叩诊 指指叩诊 判断膀胱充盈 膨胀程度 空虚时叩鼓 充盈时叩浊 故检查前应排尿 腹部听诊一 肠鸣音 gurglingsound 1 方法 用听诊器紧贴腹壁听诊 至少1分钟 如果未闻及则延长至5分钟 2 正常肠鸣音是一种断断续续的咕噜声 4 5次 分 注意其频率 音调 3 频率增加伴高调 响亮的肠鸣音似金属音 气过水声 见于肠梗阻 4 肠鸣音明显减弱或消失 中毒性肠麻痹 3 5分未听见1次为消失 5 肠鸣音活跃 10次 分 消化道出血 二 振水音 succussionsplash 用耳凑近或用听诊器放于上腹部 然后用