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1、 脑血管病的药物治疗 n6月24日是“世界卒中日”。 n世界卒中日的宣传主题为:“ 让百姓识别早期症状, 什么人是卒中易发人群”。 李钟郁 丘吉尔 斯大林 小淵惠三 沙龙 死于脑卒中的世界名人 n脑血管病的严重危害性 n高 发 病 率 n高死亡率 n高致残率 高 发 病 率 n世界平均发病率约为20010万人年 n我国不同地区脑卒中发病率: n以6城市调查和21省农村调查的平均年 发病率 n城市21910万人年,农村18510万人年 n特别是我国北方一些地区,如哈尔滨市441 10万人年,黑龙江省农村37110万人年, 北京市37010万人口)发病率更高,值得引 起注意。 高 患 病 率 n脑
2、卒中的世界平均患病率为50060010万 人 n我国城市调查结果为71910万人 n21省农村调查结果 为39410万人 n台湾的脑卒中患病率高达164210万人 高死亡率 n近年来我国的流行病学资料表明,脑血 管疾病在人口死因顺序中居第1、2位。 与西方发达国家相比,我国脑血管病的 发病率和死亡率明显高于心血管病。 n我国城市脑卒中年死亡率116/10万;农 村地区142/10万。 n全国每年新发脑卒中患者约为200万人, 每年死于脑卒中的患者约150万人 高致残率 n成活的患者人数600万-700万,其中四 分之三都要留有不同程度的后遗症,重 度致残约占40%以上。 n患者一旦得病,或生命
3、不保,或瘫痪在 床。自己不能再工作不说,常常还要陪 上一个人护理。时间一长,患者本人感 到痛苦,家属也被经济和精神上两副重 担压得不堪重负,痛苦难当。 n我国脑血管病的地理分布表明,除西藏自治区外 ,呈现北高南低、东高西低的发病趋势。 n脑卒中的发病具有明显的季节性,寒冷季节发病 率高,尤其是出血性卒中的季节性更为明显。关 于脑卒中发病昼夜节律的研究,发现脑卒中的发 病高峰时间是上午与中午邻近的一段时间。 n脑卒中的发病率和死亡率男性显着高于女性 n并且在35岁以后呈急剧上升趋势,随着社会的进 步和人民生活水平的提高,以及人口的老龄化趋 势,脑卒中的发病年龄有提前趋势,但高发年龄 逐渐向后推迟
4、。 年轻化趋势 n中国病人11%脑卒中发生在45岁以前,因素是十分复杂的。 那么是什么造成了发病年龄年轻化趋势? n主要因素跟现在的生活方式改变有关系,现在的生活方式越来 越西化,从饮食上,整个不健康的饮食越来越多,高胆固醇的 垃圾性的食品,可能造成动脉硬化。 n第二个原因年轻人的社交方式更容易选择烟和酒的方式 n第三个原因是现在的社会节奏比较快,而年轻人承受的压力更 大一些,这些社会压力本身会对心血管有损害。这些综合因素 造成现在越来越年轻化的趋势。 高负担 美国每例脑卒中患者住院费用 n蛛网膜下腔出血 23777 美元 住院天数 11. 5 d n脑出血 10241 美元 7. 5 n脑梗
5、死 5837 美元 5. 9 nTIA 3350美元 3. 4 13 个国家1446 例急性脑卒中 n平均费用 13 668美元 n平均住院天数是 24 d n美国每例脑卒中患者终身费用为: n蛛网膜下腔出血为228030 美元 n脑出血为123565 美元 n脑梗塞为90981 美元 卒中显著缩短期望寿命 健康人健康人有心血管病有心血管病 史者史者 有急性心有急性心 梗史者梗史者 有脑卒中史有脑卒中史 者者 60岁时的平均剩余生存期 (男性) * * 0 4 8 12 16 20 年 -9.2 -9.2 年年-7.4 -7.4 年年-12 -12 年年 脑血管疾病的概念: n由各种病因引起的
6、脑部血管疾病的总称 。 n脑卒中则是指急性起病、迅速出现局限 性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性 临床事件。为目前人类三大死亡原因之 一。 (二)主要脑血管疾病的分类 脑血管 疾病 急性脑 血管疾病 慢性脑 血管疾病 缺血性脑 血管疾病 出血性脑 血管疾病 短暂性脑缺 血发作 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 血管畸形、 脑动脉硬化症等 脑血管疾病的分类1 1.依据神经功能缺失症状持续的时间可分为: TIA RIND 脑卒中 2.依据病情严重程度可分为: 小卒中 大卒中 静息性卒中 3.依据病理性质可分为: 缺血性卒中(脑血栓形成 脑栓塞) 出血性卒中( 蛛网膜下腔出血 脑出血 )
7、主要脑血管疾病的分类2 我国脑血管病分类简表 颅内出血 短暂性脑缺血发作 1.蛛网膜下腔出血 1.颈动脉系统 2.脑出血 2. 椎基底动脉系统 3.硬膜外出血 脑供血不足 4.硬膜下出血 高血压脑病 脑梗死 颅内动脉瘤 (颈动脉系统及椎基底动脉系统) 颅内血管畸形 1.脑血栓形成 脑动脉炎 2.脑栓塞 脑动脉盗血综合征 3.腔隙性梗死 颅内异常血管网症 4.血管性痴呆 颅内静脉窦及脑静脉血栓 形成 脑动脉硬化症 (三)脑的血液供应及调节 1、供血区: 颈内动脉系统:主要供应眼、大脑半球前3/5即额叶 、颞叶、顶叶、基底节。主要分支有:眼动脉、后交通 动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。
8、 椎基动脉系统:主要供应大脑半球后2/5即枕叶、 颞叶基底部、枕叶内侧、丘脑、小脑、脑干。主 要分支有:(1)小脑后下动脉、基底动脉分出( 2)小脑前下动脉(3)脑桥支(4)内听动脉(5 )小脑上动脉(6)大脑后动脉。 脑的静脉系统: 脑静脉(大脑浅静脉、大脑大静脉) 静脉窦(上矢状窦、下矢状窦、直窦、海绵 窦、横窦、乙状窦)组成。 2、血供调节: 颈内动脉与椎基底动脉通过几组吻合支 形成丰富的侧枝循环,对脑血流起调节及 代偿作用。 (1)脑底动脉环(Willis 环):调节颈内动脉系 与椎基动脉系的血供。 构成:两侧大脑前动脉 经前交通动脉将两侧颈 内动脉相连;两侧颈内 动脉与大脑后动脉经后
9、 交通动脉相连接,将颈 内动脉与椎基底动脉相 连,构成环形通路。 (2)颈内外动脉吻合支: 颈内动脉通过眼动脉的末梢分支与颈外动脉的 面动脉、上颌动脉、颞浅动脉、脑膜中动脉吻 合。 椎动脉与颈外动脉吻合:椎动脉与颈外动脉的 末梢支及大脑表面的软脑膜动脉有多处吻合。 深穿支动脉管径小,吻合支不足以建立侧枝循 环。 3、影响脑血流量的因素: (1)脑的能量代谢几乎全部依靠血液供给。故 任何因素影响到脑血液供应,均可导致脑细 胞的病变,从而出现脑功能障碍。 (2) 脑血流量与脑动脉的灌注压力成正比; 与脑血管阻力成反比。 n灌注压 = 平均动脉压 静脉压 n血管阻力 = 血管壁构造、血管张力(细胞外
10、 PH、CO2、O2分压)、血管外压力(颅内压 )、血粘度 (3) 脑血流量在一定范围内可自动调节( 平均动脉压60160mmHg),以保护脑 细胞不缺氧。 (4)脑组织血流量的分布不均,急性缺血时 可出现出血性梗死(红色梗死灰质)或缺 血性梗死(白色梗死白质)。 (5)不同部位的脑组织对缺血 、缺氧性损 害的敏感性不同,故相同的致病因素在不同 的部位可出现程度不同的病理损害。 4、常见病因: n血管壁病变:脑动脉硬化、脑动脉炎等 n血液成分改变:血液粘度增高(如高血脂 等)、凝血机制异常(如血小板减少等) n血液动力学改变:高血压、低血压、心功能 障 碍(冠心病、房颤、传导阻滞等) n其他:
11、血管外因素(颈椎病椎动脉受压)、 颅外栓子形成(进入颅内形成栓塞) 5、危险因素及防治: n 高龄 n 持续高血压、低血压 n 心脏病 n 糖尿病 n 动脉硬化、高胆固醇、高血脂、 n 吸烟、酗酒、不良饮食习惯、肥胖 n TIA和脑卒中史 n 家族史、口服避孕药、遗传倾向等 以上因素有的可干预,有的不可干预,重 在预防。预防高血压,全程饮食控制,有效 控制高血脂、戒烟,控制糖尿病及心脏病, 适当锻炼。 二、短暂脑缺血发作(TIA) (一)概念:指历时短暂并经常反复发作的某一区 域脑组织血液供应不足导致其功能发生短暂 的障碍。表现为突然发作的局灶性症状和体 征,大多持续数分钟至数小时,小时内 完
12、全恢复,可反复发作。 病因:动脉硬化占绝大多数 机理: 、微栓子学说。目前多持此观点,并认为 栓子来源于颈内动脉起始部。 、血液成分、血流动力学改变学说。 、脑血管痉挛学说。 4 、其他:盗血、颈动脉受压、血高凝状态 等学说。 (二)病因及发病机理: 50-70岁病人多见,男多于女。 1、共同特征: ()发作突然 ()持续时间短(数分钟至小时,症状及体 征在小时内完全消失) ()恢复完全(一般不遗留神经功能缺损) ()反复发作(每次发作均涉及相同的某动脉 供血区) ( 5 )影像学无异常发现 (四)临床表现: ()常见症状:对侧肢体单肢无力或不完全瘫痪。 () 特有症状:同侧眼动脉交叉瘫,Ho
13、rner征交 叉瘫,主侧受损为失语症。 3、椎基动脉系统: ()常见症状:眩晕,少有耳鸣,视力、视野障碍 为双侧性,复视,共济失调,吞咽困难等。 ()特有症状:跌倒发作,短暂性全面性遗忘症 (TGA)。 2、颈内动脉系统: (五)诊断: 发作短暂,就诊时常无体征,病史有重要价值。 、详细的病史 、本病特征表现 、排除其他发作性病变 (六)鉴别诊断: 、部分性癫痫:抽搐或麻木从一处开始并向四周 扩展,间歇期可有局灶性体征,EEG ,CT异常。 、美尼尔氏综合征:发作时间长(数日),伴耳 鸣,多次发作后听力下降。无脑干损害的其他体征 及症状。 3、心脏疾病:阿-斯综合征,心律失常等,心电图 、超声心动图和X线异常。 (七)治疗: 认识本病的重要性在于预防TIA 再 发及脑梗塞发生,故治疗的首要任务应是 寻找及根除病因, 减少及预防复发,保 护脑功能。 、病因治疗:应做TCD、血流变学 、颈椎片、血管造影、心脏等检查以查明 病因并作针对性治疗。 、药物治疗: (1)脑血管扩张剂及扩容剂:培他啶、低右+PGE、 烟酸、维脑路通、血塞通等。 (2)血小板聚集抑制剂:阿司匹林、塞氯吡啶。 (3)抗凝治疗:发作频繁者,如无禁忌症可用。 (4)钙离子拮抗剂:阻滞钙离子内流入细胞内