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1、半月板病变的MR诊断 1 低场 “低档” 对临床应用与科研兼容性需求的不同，目前低场设备 大多配置在较基层的医院。 实际上，不论高、低场设备，其品质不仅取决于场强 ，还取决于：设计中的系统优化、操作者的理解和熟 练程度同样是一个关健因素。 高、低场设备在功能上也是互补的，比如关节的运动 成像、术中检查和介入操作导向等公认是低场设备的 优势。 2 场强的高与低 不影响膝关节MR诊断的准确性 Barnett MJ. MR diagnosis of internal derangements of the knee: effect of field strength on efficacy. AJR
2、 Am J Roentgenol 1993; 161:115-118 Rutt BK, Lee DH.The impact of field strength on image quality in MRI. J Magn Reson Imaging 1996; 6:57-62. Vellet AD, Lee DH, Munk PL, et al. Anterior cruciate ligament tear: prospective evaluation of diagnostic accuracy of middle- and high-field-strength MR imaging
3、 at 1.5 and 0.5 T. Radiology 1995; 197:826-830. Kersting Sommerhoff B, Gerhardt P, Golder W, et al. MRI of the knee joint: first results of a comparison of 0.2-T specialized system and 1.5-T high field strength magnet. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1995; 162:390- 395 Kersting So
4、mmerhoff B, Hof N, Lenz M, Gerhardt P. MRI of peripheral joints with a low-field dedicated system: a reliable and cost-effective alternative to high-field units? Eur Radiol 1996; 6:561-565. Kladny B, Gluckert K, Swoboda B, Beyer W, Weseloh G. Comparison of low- field (0.2 Tesla) and high-field (1.5
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6、因素场强？ Radiology 2003;226:837-848 20世纪80年代中期MR开始用于膝关节疾患诊 断以后，诊断性关节镜就不应用了，除非有治 疗目的。 高场强MR的安装、维护费用高，给低场强MR 的普及带来了机遇，但低场强MR的诊断效果 有什么差异吗？是否可以替代中、高场强MR ？ 4 5 主要的内容 半月板的解剖和功能 半月板撕裂的临床病史和体征 半月板撕裂的分类、特殊类型的撕裂 半月板撕裂MR诊断的要点 半月板撕裂和其他结构损伤的关系 半月板MR诊断错误的原因 半月板手术处理 半月板再次撕裂的MR诊断 其他半月板病变的MR表现:盘状半月板、半 月板退变、半月板囊肿 6 膝关节是
7、人体内最大的关节，也是 最常发生损伤的关节，影像学检查是损 伤部位的确定、损伤程度判断、治疗方 案的制定、治疗效果的预测和评价的必 不可少的方法。 7 膝关节MR检查的价值 在美国，骨骼肌肉疾病可占门诊病人的1/4。 膝关节手术的关节手术中最多的一个手术。 膝关节镜手术的最多见的骨科手术。 越来越多的骨科都意识到，膝关节手术前的MR 检查是必不可少的。 MR对半月板撕裂诊断的准确率为9095， 对于交叉韧带诊断的准确率为95100， 8 膝关节的影像检查原则 线平片是膝关节首选的检查方法。 CT是细微骨质异常首选的检查方法。 检查是膝关节功能紊乱的最好检查方法。 超声检查可以作为膝关节周围软组
8、织肿胀和韧 带初步检查方法。 膝关节手术以后，最好的检查方法是或 关节造影检查。 9 膝关节损伤诊断的原则 了解膝关节损伤的常见种类。 如果发现关节内有较多的积液、甚至积血 ，一定有必要明确是否有损伤存在，需要 仔细观察损伤的部位和程度。 如果发现膝关节内有一个结构的损伤，要 注意有无其他结构的损伤。 密切结合临床病史和体征 10 半月板的解剖 内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适应 ，而其下面平坦，与胫骨平台相连接 内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽 外侧半月板为一2/3环形软骨（其C形开口较内侧半月板为小），其前角、体 部、后角的宽度相近 11 半月板的解剖
9、由纤维软骨组成，切面呈三角形。 其外13（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区 ），内23无血供，其营养主要来自关节滑液。 纤维走向分纵向和横向。 纤维走向 12 半月板的主要功能半月板的主要功能 帮助负荷的分散，重力的吸收，本体感 受，润滑，稳定。有4070的负荷 作用于半月板，其余作用于相互接触的 关节面软骨。 在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨 和股骨运动，增加了接触面并有效地分 配作用于膝关节的力量，对于保持关节 的完整性十分重要。 13 内侧半月板的活动度要小于外侧 半月板。 由于内侧半月板较紧密地附着在 内侧副韧带上，其承受的负荷也 较外侧半月板大。 内侧半月板更容易受大损伤。 半月
10、板和韧带撕裂一般都有明确 的外伤史。 14 临床检查方法 1.压痛：在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上 缘(即半月板的边缘部)，用拇指由前往后逐点按压 ，在半月板损伤处有固定压痛。 2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验) 患者仰卧， 检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与 膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内 旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。 出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位 确定损伤的部位。 15 3.强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被 动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过 伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过 屈可引起疼痛。 4.侧压试验 膝伸直位，强
11、力被动内收或外 展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间 隙处因受挤压引起疼痛。 16 临床检查的价值 临床体检的敏感性： (半月板 87%; 前交叉韧带 74%; 后交叉韧带 81%) 特异性 (半月板 92%; 前 交叉韧带95%; 后交叉韧带 95%). Lachman 试验比抽屉试验的敏感性和特异性要 高 对于半月板撕裂，关节间隙的压痛的敏感性 75%，但特异性低，只有27%；而McMurray试 验的特异性是97%，敏感性是52% MR的敏感性和特异性要明显高于临床体检。 17 半月板MR检查的目的 明确有无异常 明确是什么异常 明确半月板异常处于什么样状态：如 撕裂的分型、分期、碎片的移
12、位 帮助制定治疗方案，判断治疗效果、 预后 关键：扫描技术、诊断水平 18 半月板半月板MRMR检查序列的选择检查序列的选择 自旋回波序列（SE）： T1W,T2W 和PD 快速自旋回波序列（FSE）： T2W 和PD 梯度回波序列（GRE）： 快速梯度回波序列FGRE 三维傅里叶转 换体积成像 （3DFT） 19 常用的序列： 矢状面：T1WI、PD和/或T2WI、脂肪抑制 冠状面：T2WI 横断面：T2WI 特殊检查技术： 放射状扫描：T2WI MR增强扫描：T1WI+脂肪抑制 MR关节造影：直接关节造影、间接关节造影 20 序列的选择原则序列的选择原则 自旋回波序列和快速自旋回波序列对于
13、半月板 撕裂诊断的准确率、敏感性和特异有差异，有 报道的差异性较小，有的差异性较大（约10 左右）。 TE短的序列（T1WI和PD）对于半月板撕裂诊 断的准确率要高于TE长的序列。 在选用快速序列时，要注意平衡好图像的信 噪比和扫描的时间。 21 Garyun B. Blackmon ，AJR 2005：184:1740-1743 在432个半月板中，传统的自旋回波序列发现170个撕裂，快 速自旋回波序列仅发现128个撕裂， 其敏感性分别是 93% 和 80%, 其中 72 个半月的诊断是不一致的(17%, p 2mm）（很少出 现）。 通过保守治疗和半月板关节囊缝合，可以治疗半月板 关节囊分
14、离。 67 68 半月板挫伤的MRI诊断 诊断标准： 有外伤史 半月板信号弥漫性增高，但尚不符合半月板撕 裂的标准 相应的胫骨平台或股骨髁有骨挫伤表现，可同 时伴有前交叉韧带撕裂。 在关节镜中局部半月板为充血改变。 如果随访，半月板内的信号可以变为正常，这 是由于富血管区的半月板可以通过纤维疤痕组 织修复。 AJR 2001; 177:1189-1192 69 16月后随访 5月后随访 70 和半月板撕裂的有关问题 71 内侧半月板撕裂以后移位 内外侧半月板均可发生，包括片状撕裂、桶柄状撕裂 和游离碎片的移位。 桶柄状撕裂是其中最常见的类型，约10的半月板撕 裂为桶柄状撕裂。 其次是斜型撕裂和
15、垂直型撕裂后的移位。 水平状撕裂可形成片状裂片，撕裂的小片可以上移， 也可以下移。 确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重要 ，可以确定半月板切除术或修补术。 72 内侧半月板撕裂以后移位 内侧半月板撕裂以后的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带之 间。半月板撕裂并移位的发生率为6.412，移位于内侧平 台和内侧副韧带之间占其中的4.7。 这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略，在手术过程中 需要探钩探查才能发现，如果事先没有发现就往往被忽略， 因此需要提高对这种移位的认识。 AJR 2000; 174:161-164 73 74 MR在判断半月板撕裂中不稳定片段的作用 半月板撕裂的处理措施包括：非手术的保守治疗 、部分切除术、完全切除术、半月板修补术、 半 月板移植术。 半月板撕裂片段的稳定性是治疗措施确定的关键 因素。可以在关节腔内移动的片段为不稳定片段 。 判断半月板撕裂片段稳定性最佳的检查方法是： 关节镜下直接观察和探针探查。 AJR 2001; 176:771-776 75 半月板撕裂片段不稳定的判断标准 有移位的半月板片段（出现在半月板应该出现 的地方以外，出现在髁间窝内） 在以3mm
