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1、,打造一站式综合管理模式 精准服务1型糖尿病患者,目录,实施运行,2,3,03,1 医院简介,医院规模庞大，临床专科实力雄厚,1个国家/地方联合工程实验室,4个国家卫生计生委培训基地,2 个国家临床医学研究中心（代谢性疾病、精神心理疾病）,6 个 国家重点学科,23个卫生部临床重点建设专科,7 个省部级重点实验室,11个湖南省重点学科组成的优势学科平台,医院始建于1958年，素有“南湘雅”美誉。现有职工4100余人；医疗建筑面积36.46万平方米，编制床位3500张；拥有目前最先进的PET-CT等千万元以上设备8台（件）；2016年门急诊量逾302.1万人次，出院13.7万人次，居湖南省首位,
2、求实创新,团结严谨,代谢内分泌研究所,1,2,3,4,首批“国家代谢性临床医学研究中心”,国家重点学科和临床重点建设专科,糖尿病免疫学教育部重点实验室,入选教育部“与创新团队发展计划”,2 专科实力,专科排名全国第四,6,糖尿病学分会T1DM学组组长 糖尿病学分会副主任委员 国家代谢性疾病临床研究中心主任 糖尿病免疫学教育部重点实验室主任 全国1型糖尿病学组顾问 首任1型糖尿病联盟主席,学科带头人：周智广教授内分泌研究所所长、代谢内分泌科主任,其多次在国内及国际糖尿病重大会议发言，传播1型糖尿病相关研究成果，具有广泛的学术影响力,周智广教授,2 专科实力,T1DM诊治水平全国领先,2016年，
3、牵头成立“中国1型糖尿病联盟” 联合了全国20个省、市，35家三甲医院，服务于全国的T1DM患者，致力于T1DM的研究、T1DM患者的照护和教育工作，探索和推行T1DM分级诊疗和整合管理门诊模式 目前，湖南省市级以下T1DM患者均由当地医院推介入我院集中诊治,2013年，牵头制定的中国1型糖尿病诊治指南公开发布 填补了我国T1DM诊治指南空白，对提高T1DM诊治水平及改善T1DM患者的生活质量具有十分重要的指导意义,7,中国1型糖尿病联盟,2 专科实力,T1DM诊治方面的卓越贡献,“综合管理门诊”项目背景,8,中国T1DM患病总体人数约600万，居世界第一,9,2011年IDF统计，全球小于l
4、5岁的儿童中，T1DM患者约为49万，每年新诊约 7.7万例，年增加率约3 .0 多见于儿童青少年，是一种终身性疾病,项目背景-1,T1DM流行病学资料,缺乏认知，多只就诊糖尿病专科，无法做到综合管理 偶就诊于其它相关专科，需挂多个号，专科诊间分散，就诊不便 失明、肾衰竭、截肢等并发症发生率高 管理达标率低，血糖达标患者仅27.5%,10,项目背景-2,T1DM管理现状,着力打造“T1DM综合管理门诊”,应“1型糖尿病综合医疗管理模式”之要求 我院作为全国首批10家试点医院之一,中南大学湘雅二医院,项目背景-3,管理要求,12,“综合管理门诊”项目背景,3 优化就诊流程，改善就医体验,1促进专
5、科就诊，达到综合管理,2优化诊间布局， 提高诊疗效率,项目实施运行,项目宗旨,05,打造一站式就诊区域,挂号窗口,糖尿病专科,营养科,康复科,心理科,糖尿病教育,并发症筛查室,抽血室,6个诊室、2个窗口集中到相同楼层同一诊区，方便患者就诊,T1DM综合诊区,项目实施运行-1,1,2,3,4,5,6,糖尿病专科,评估血糖控制情况 评估生长发育状况 调整治疗方案 解答患者的疑问,营养科,连续3天膳食调查与评估 针对患者饮食中存在的问题 给予饮食指导 为就诊患者配备个体化的营养示范餐,康复科,运动情况评估 心肺功能评估 骨关节状况评估 运动处方制定,评估患者及家属心理状态 就诊患者认知功能的测评 给
6、予适当心理干预,心理科,血管病变筛查 周围神经病变筛查,并发症筛查,评估自我管理能力 个体化教育 检查胰岛素注射部位 建立患者档案 长期随访、评估疗效,糖尿病教育,多学科联合诊治，一站式管理,项目实施运行-2,一次性挂号缴费,挂1个号，看6个科 相关专科就诊率增加，实现T1DM多学科综合管理,项目实施运行-3,方便学生，周末开诊,周六开诊，每次预约712个号 方便学生群体就诊 便于调用周末医疗资源（诊间开放相对工作日减少） 预约限号，保证诊疗时间（每个诊间约30分钟）和质量 提高工作效率，患者一上午可就诊完六个专科,项目实施运行-4,建立电子信息平台,档案：纸质电子 确保患者信息的保存完整，存
7、留完整病史，方便医生共享查看 建立患者数据库，服务临床、科研,患者档案,1型糖尿病综合门诊访视管理平台,项目实施运行-5,专人专岗全程负责,由糖尿病教育护士全程负责,患者档案,项目实施运行-6,订餐：姓名、年龄、性别、身高、体重,20,提前优化就医体验,预约就诊后，联系营养科为患者配备就诊当日早、中餐 提供标准营养餐作为参考，使饮食指导形象具体 减少患者外出就餐，避免餐后釆血延迟,专人专岗全程负责预约、订餐,项目实施运行-6,每周一由专人统一发送检查结果 对于有问题的检查结果，由相应科室给出诊治意见，确定复诊时间 患者不必长时间在医院停留，减少往返,视网膜病变 每3月复查 结合荧光造影,21,
8、良好就医体验巩固强化,项目实施运行-6,专人专岗全程负责发送结果、安排复查,于患者就诊后3个月、6个月、9个月、12个月进行跟踪随访，了解患者血糖控制情况，继续健康教育，督促复查,项目实施运行-6,专人专岗全程负责跟踪随访,23,“综合管理门诊”项目背景,优质、高效、全面、全程、个体化,成果展示-1,就诊流程优化,成果展示-2,就诊效率提高,成果展示-3,改善诊疗结局就诊患者信息,T1DM综合管理门诊运行效果,T1DM综合管理门诊运行效果,随访3个月后，HbA1c平均为（7.671.83）%，t=3.073，p=0.003，较基线时显著降低 随访6个月后，HbA1c平均为（7.502.13）%
9、，t=2.614，p=0.020， 较基线时显著降低，但与随访3个月相比， 差异无统计学意义,门诊数据总结/基线,成果展示-3,改善诊疗结局糖化血红蛋白下降,T1DM综合管理门诊运行效果,T1DM综合管理门诊运行效果,门诊数据总结/基线,成果展示-3,改善诊疗结局糖化血红蛋白下降潜在获益,UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）发现，糖化血红蛋白每下降1%，则相应的可以减少糖尿病足的发生43%，糖尿病肾病37%，糖尿病视网膜病变21%，糖尿病心血管病变14%，糖尿病脑血管病变12%,T1DM综合管理门诊运行效果,T1DM综合管理门诊运行效果,T1DM综合管理门诊运行效果,随访3个月后，自我管理量表总
10、分（37.509.78）分，t=-4.913，p0.01，较基线时显著上升 随访6个月后，自我管理量表总分（41.038.82）分，较基线时显著上升（t=-6.388，p0.01），但与随访3个月相比，差异无统计学意义,门诊数据总结/基线,成果展示-3,改善诊疗结局患者自我管理能力提升,T1DM综合管理门诊运行效果,T1DM综合管理门诊运行效果,门诊数据总结/基线,成果展示-3,改善诊疗结局T1DM患者成功妊娠生育,通过门诊个体化、综合管理，T1DM患者孕育成功率增加，为患者带来希望,36.5% 有明显的焦虑情绪,10.5% 有明显的抑郁情绪,7.2% 有不同程度认知功能损伤,心理,6例 糖尿
11、病视网膜病变,康复,约30% 有不同程度的心肺功能低下,约20% 合并有踝足问题，如结构性长短腿、O型腿、扁平足等,97.2% 的患者在确诊糖尿病后从未进行营养咨询与评估,仅1/5 的患者或家属糖尿病饮食相关知识掌握较好,营养,眼科,T1DM综合管理门诊运行效果,T1DM综合管理门诊运行效果,T1DM综合管理门诊运行效果,门诊数据总结/基线,成果展示-4,专科就诊率提高实现T1DM综合管理,1型糖尿病综合门诊教授、教育护士为基层医院提供技术指导,T1DM综合管理门诊运行效果,T1DM综合管理门诊运行效果,门诊数据总结/基线,成果展示-5,树立T1DM综合管理门诊标杆,33,T1DM综合管理门诊运行效果,T1DM综合管理门诊运行效果,门诊数据总结/基线,成果展示-6,带动科研,1型糖尿病综合管理门诊的建立，将密切相关专科资源整合管理，充分利用现有资源为患者提供最全面的、个体化的综合诊治，同时，其在极大程度上方便患者就医，切实考虑到患者方方面面的需要，为患者提供了最佳服务 我们不仅仅服务于一群人 更服务于全国的一类人 关注1型糖尿病，我们在行动,34,谢谢,
