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1、一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 基本医疗保险制度介绍基本医疗保险制度介绍 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 内内 容容 概概 要要 v一、我国医疗保险制度变革历程 v二、现行的基本医疗保险制度概况 v三、医疗保险管理服务中的主要问题与对策 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，
2、才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 一、我国医疗保险制度变革历程 新医改，逐步实现 人人享有基本医疗 卫生服务 2002-2007 1994-1996 1998 2009 “两江”（镇江、九江）试点 扩大试点 城市职工基本医疗保险制度的建立 国务院关于建立城市职工基本医疗 保险制度的决定 国发1998第44号 文 计划经济时代： 公费医疗、 劳保医疗、 农村合作医疗 新型农村合作医疗、 农村、城市医疗救助、 城镇居民基本医疗保险 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，
3、金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 4 2020世紀世紀 5050年代年代 公费医疗制度 适用于机关和事业单位工作人员 适用于企业职工 劳保医疗制度 农村合作医疗制度 适用于农村居民 改革前的医疗保障体系 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 公费、劳保医疗的弊端 u缺乏稳定的医疗基金来源 u医疗费用增长过快，财政 不堪
4、重负 u对医疗供需双方缺乏有效 的费用制约机制，医疗卫 生资源浪费严重 u医疗保障覆盖面窄 u管理和服务的社会化程度 低 u缺乏风险互助共济功能 不 限 药 费 一全 人家 看吃 病药 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 “两江” 试点 扩大试点 自发改革 出台 决定 公费医疗 劳保医疗 2005年建立城市 医疗救助制度 职工基本医疗保险 医疗保障体系的改革 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平
5、浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 补充医疗保险、商业健康保险 城乡医疗救助、社会慈善捐助 城镇居民 基本医疗保险制度 新型农村 合作医疗制度 城镇职工 基本医疗保险制度 “三纵”即城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和 城镇居民基本医疗保险制度，这3个制度居于“三横”的中间一层，是 基本医疗保障体系的主体部分。“底横”主要针对困难群众，通过城乡 医疗救助和社会慈善捐助进行补充。“顶横”针对群众更高的医疗需求 ，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。 现行的基本医疗保障体系现行的基本医疗保障体系 一个人
6、拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 二、现行的医疗保险制度概况 v1、城镇职工基本医疗保险 v2、城镇居民基本医疗保险 v3、新型农村合作医疗制度 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 1、城镇职工基本医疗保险 覆盖范围 vv城镇所有用人单位职工及退休人员城镇所有用人单位职工及退休人员
7、企业(国有、集体、外商投资、私营） 机关单位 事业单位 民办非企业单位 vv灵活就业人员、农民工灵活就业人员、农民工 vv社会保险法其他规定社会保险法其他规定 领取失业保险金人员 在华就业的外国人 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 覆盖范围 所有从业人员，也就是说，所有用人单位，包括企 业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位 及其职工，都要参加职工基本医疗保险。灵活就业 人员、农民工、非公有制经济组织从业人员也被纳 入职工基本医
8、疗保险范围。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 湖南省城镇职工医疗保险参保情况 参保人数 截止2012年底 ，全省职工医 疗保险参保总 人数达到797.6 万人，其中农 民工31.1万人 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 湖南省职工医疗保险基本情况 n 缴费人数（在职）548
9、.85 万人，占参保人数69.14； n非缴费人数（退休）248.75 万人，占参保人数30.86； n缴费人数与非缴费人数之比 为2.21：1。 职工医保参保人员构成 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 城镇职工医疗保险筹资 筹资原则 以收定支，收支平衡，略有节余。 筹资标准筹资标准 由用人单位和职工共同缴纳。 2001年7月以前全省均为6%+2%，省直2001年7月调 整为7%+2%，2005年5月调整为8%+2%，2009年为应
10、对金融危机单位缴费比例由8% 调整为7% （随着 经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调 整。各统筹地区稍有差异）。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 缴费基数缴费基数 用人单位以上年度本单位职工工资总额为缴费基 数。用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上 年度职工年平均工资总额300以上部分不作缴 费基数；低于60的，以60为基数缴纳。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久
11、就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 工资总额工资总额 v工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本 单位全部职工的劳动报酬总额。 v工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动 报酬为根据。由下列六个部分组成：1、计时工资 ；2、计件工资；3、奖金；4、津贴和补贴；5、 加班加点工资；6、特殊情况下支付的工资。 关于工资总额组成的规定关于工资总额组成的规定 （19901990年年1 1月月1 1日国家统计局令第日国家统计局令第1 1号发布号发布 ） 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪
12、静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人 帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险分为两部分 ，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐 户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的 30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支 付范围和职工年龄等因素确定。 资金用途资金用途 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 原则上按以下比例
13、划入个人帐户：45岁以下按本 人上年度工资总额的0.7%；46岁以上到退休前的 按1.2%；退休人员按缴费单位上年度职工平均工 资的3.4%，但本人退休费高于缴费单位上年度职 工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4左 右划入个人帐户 。 个人账户划拨比例个人账户划拨比例 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 一般特殊病种 医疗保险待遇 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了
14、大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 尿毒症，肾 移植术后， 恶性肿瘤放 化疗等重大 疾病 门诊医疗 普通门诊 门诊特殊病种 通过个人帐 户资金或参 保人员自付 一般特殊病种 经审批，特门可以纳入统筹基金支付 医疗保险待遇 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 医疗保险待遇医疗保险待遇 1 1、起付标准：、起付标准：就是通常所说的统筹基金给付的“门槛费” ，指统筹基金在支付参保职工
15、住院医疗费之前，由参保人员按 规定需先用个人帐户或现金支付的费用。“门槛费”不是参保人 额外承担的费用，而是其住院医疗费用的一部分。“门槛费”以 下的住院费用由个人全额承担，“门槛费”以上的住院费用统筹 基金与个人共同承担，并且由统筹基金支付大部分。 原则上控制在当地职工年平均工资的左右。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 1、起付标准：年度内两次或多次住院的，以 医院等级最高的一次确定起付标准，具体标准见 下表。 省本级基本医疗保险
16、起付标准表 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 2、最高支付限额： 在一个自然年度内，参保人的住院费用(包括允许 基本医疗保险统筹基金支付的门诊医疗费用)中在 扣除自费、个人先负担费用、起付标准后，累计 达到上年度昆明地区职工平均工资的4倍。 v原则上控制在统筹地区职工年平均工资的倍左 右。 v到2012年底，全省城镇职工医保政策范围内报销 比例已达到83%，实际报销比例达到76%左右。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 3、报销标准 扣除不纳入报销范围费用和起付线后，根据费
