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1、老年心力衰竭特点老年心力衰竭特点 和诊治进展和诊治进展 北京大学人民医院北京大学人民医院 吴彦吴彦 心力衰竭是老年疾病 患病率：40岁-1% 年龄每增加10岁，患病率翻倍 病因：冠心病：超过50% 高血压：舒张性心力衰竭 老年心力衰竭特点 75岁的老年病人中心力衰竭发生率很高 随着年龄的增长，会出现多种疾病 伴发疾病肾功能衰竭、阻塞性肺病、糖尿病、中风和贫血 接受多种药物，不良的药物相互作用，降低病人依从性。 老年收缩功能不良的治疗方法在药物选择方面与年轻人心 力衰竭原则上是相同的 老年人药代动力学和药效学有变化，治疗时应当更加小心 。有时需要降低剂量。 肾功能不全时特别需要注意，因为常用的心
2、血管病药物例 如血管紧张素转换酶抑制剂和地高辛都以活性药物形式从 尿中排泄 复杂的情况包括舒张功能不全、受体功能降低和血压不适 当的调整。 长期缺乏运动的生活使肌肉减少 饮食习惯的改变减少了热量/蛋白的摄入也增加了老年心 力衰竭病人治疗的复杂性。 历届心衰指南重要变更 2001ESC 2001ACC/AHA 2002 确立阻滞RAAS和交感神经 改善长期预后 2005ESC 2005ACC/AHA CRT/ICD改善症状降低死亡率 2007严格CRT/ICD指证 2008ESC合并慢性/急性心衰指南 提出HFPEF概念 2009ACC/AHA增加住院期治疗 提出HFNEF概念 2010急性心力
3、衰竭 诊断分型 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭 慢性心力衰竭 急性心力衰竭 心力衰竭定义的改进： 强调了心力衰竭三大症状并详细列出心力衰竭体征 客观检查增加了脑钠素 删除：“对心力衰竭治疗有疗效” 2008年ESC心力衰竭定义 （侧重诊断） 心力衰竭是一种临床综合症,包含以下特点： 1.典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿 2.典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液 、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大 3.心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音 、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高 20062006年美国年美国HFSAHFSA对心力衰竭的定义对心力衰竭的定
4、义 （强调病因和疾病的发展）（强调病因和疾病的发展） 心力衰竭是一种心功能不全所致的临床综合症 一般是由于心肌功能不全或心肌丢失的结果 其特点是左室扩张或肥厚 导致神经内分泌失常、循环功能异常并出现典型症状： 体液潴留 呼吸困难 乏力（特别是运动时） 如果不治疗，心功能水平和症状通常会不断加重 在疾病发展过程中，临床症状的严重程度可以有显著变化，并且 可能与心功能状况不相符 2008年ESC对急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的 急性心力衰竭患者常常发展为慢性心力衰竭 慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿 心力衰竭症状和体征的快速出现或变化，需要紧急治疗 可以是新发心力衰竭，或
5、是慢性心力衰竭的恶化 可以是症状或体征的迅速恶化，或需要紧急治疗，例如 急性肺水肿 急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病 9 急性心力衰竭的分型 CHF急性发作 ACS与HF 右室衰竭 肺水肿 高血压AHF 心源性休克 急性心力衰竭 诊断三步曲 诊断此类心力衰竭还要除外限制性心肌和心包疾病 “尽管诊断分为收缩性心力衰竭以及HFPEF（大约占心 力衰竭患者的一半），但是大多数患者同时具有收缩功 能不全和舒张功能不全” 超声心动图在HFPEF诊断中具有重要作用 诊断HFPEF需要满足三个条件： 1.具有慢性HF的体征和/或症状 2.左室收缩功能正常或轻度受损（LVEF45-50%） 3.具
6、有舒张功能不全的证据（左室松弛不良或舒张受限） 2008年ESC建议HFPEF代替DHF 但是诊断标准等同于2005年ESC的DHF HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007) HF的症状或体征 LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg 组织多普勒 NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml E/E 15 15 E/E 8 超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤 NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml HFNE
7、F 组织多普勒 E / E 8 From Paulus. Eur Heart J. 2007 慢性心力衰竭的治疗目的 1.改善预后：降低死亡率 2.降低病残率：缓解症状和体征 改善生活质量 消除水肿和体液潴留 增加运动耐力 减少乏力和呼吸困难 降低住院率 姑息治疗 3.预防：心肌损害的发生、发展 心肌重构 症状和体液潴留复发 再住院 ACE抑制剂仍然是治疗慢性心力衰竭的基石 改善左室功能、改善症状、降低心力衰竭住院率和死亡率 住院患者应当在出院前开始药物 适应症： 所有LVEF40%，不论是否有症状 用药前以及用药后1-2周查肾功能和电解质 加量时间：2-4周，住院时可以加速 ACEI减半量：
8、用药后血肌酐增加50%或265mol/L(3mg/dL） ，或血钾5.5mmol/L 停用ACEI：用药后血肌酐310mol/L(3.5mg/dL）或血钾 6.0mmol/L 禁忌症：有血管神经性水肿病史 双侧肾动脉狭窄 血钾5.0mmol/L 血肌酐220mol/L(2.5mg/dL） 严重主动脉狭窄 老年用药 一般来说，血管紧张素转换酶抑制剂对老 年病人的疗效是好的，耐受性也好。 由于发生低血压的机率较大，而且大多数 血管紧张素转换酶抑制剂排泄较慢，因此 增加剂量时更应当小心。 如果条件允许，在开始使用血管紧张素转 换酶抑制剂时应当监测立位和坐位血压、 肾功能和血钾水平。 门诊病人也应当这
9、样小心使用。 ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACE抑制剂相当 可以改善左室功能和症状，降低住院率、心血管病死亡率 住院患者应当在出院前开始使用ARB 适应症： 不能耐受ACE抑制剂，或使用ACE抑制剂和受体阻滞剂仍有症状 的心力衰竭患者 用药前以及用药后1-4周查肾功能和电解质 剂量递增注意事项同ACE抑制剂 禁忌症： 与ACE抑制剂一样，也可引起肾功能恶化、高钾血症以及症状性 低血压，但是无咳嗽 已经使用ACE抑制剂+醛固酮受体拮抗剂不再加用ARB 受体阻滞剂证据更充分 可以改善左室功能和症状 降低心力衰竭住院率和死亡率 适应症： LVEF40% NYHA II-IV级，或心肌梗死后无症状心力
10、衰竭 已经使用合适剂量ACEI或/和ARB 临床状况稳定 住院患者可在出院前小心地开始使用，但至少观察24h 剂量递增时间：2-4周 禁忌症： 哮喘（COPD不是禁忌症） II或III度AVB，病窦综合症，窦缓5.0mmol/L 血肌酐220mol/L(2.5mg/dL） 已经使用保钾利尿剂或补钾 已经使用ACEI+ARB 重度心力衰竭应充分使用利尿剂 可以改善肺淤血和体循环瘀血的症状和体征 适应症： 推荐用于有充血症状或体征的患者 利尿剂可以激活RAAS系统，应当与ACE抑制剂/ARB 联合应用 严重心力衰竭常需要襻利尿剂 利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利 尿剂 注意监测电解质与肾
11、功能 地高辛用量有减少趋势 可以降低房颤心室率、改善左室功能以及心衰症状，但是 不能降低死亡率 适应症： 房颤：静息心室率80bpm, 或运动心室率110-120bpm LVEF40% NYHA II-IV级 已经使用合适剂量ACEI或/和ARB、BB、醛固酮受体拮抗剂 窦律无需负荷剂量，一般0.25mg/d; 老年肾功能不全0.125- 0.0625mg/d 推荐血药浓度：0.6-1.2ng/mL 禁忌症： II或III度AVB（未安置起搏器），病窦综合症须小心 预激综合症 老年病人对地高辛的副作用较敏感。 这些强心甙主要通过肾脏清除，因此年龄 超过70岁时其半衰期可以增加2-3倍。 血清肌
12、酐增高的病人应从小剂量开始使用 硝酸酯也可降低心力衰竭死亡率硝酸酯也可降低心力衰竭死亡率 大剂量使用短效硝酸酯并频繁给药引起硝酸酯耐药并激活大剂量使用短效硝酸酯并频繁给药引起硝酸酯耐药并激活 RAASRAAS系统系统 20042004年公布的年公布的A-HeFTA-HeFT研究使用硝酸酯剂量为研究使用硝酸酯剂量为60mg/d60mg/d，明，明 显小于以往显小于以往160mg/d160mg/d的剂量的剂量 硝酸酯和肼曲嗪治疗硝酸酯和肼曲嗪治疗1818个月使存活率提高个月使存活率提高43%43%，心力衰竭，心力衰竭 住院率减少住院率减少33%33% 不能耐受不能耐受ACEi/ARBACEi/AR
13、B时，可以用硝酸酯替代时，可以用硝酸酯替代 优化治疗后仍然有症状可用硝酸酯优化治疗后仍然有症状可用硝酸酯 血管扩张剂，例如硝酸盐、肼苯哒嗪及 其两药的合用应当小心，有可能发生低血 压。在老年病人使用血管扩张剂的疗效和 安全性研究较少。 慢性收缩性心力衰竭的“鸡尾酒”疗法 I类推荐用药 *除非有禁忌症或不能耐受 药物适应症证据水 平 ACEi所有患者*A ARBACEi不耐受/使用ACEi仍有症状或体 征/B阻滞剂* A B阻滞剂所有患者*A 醛固酮拮抗剂使用ACEi仍有明显症状*A 利尿剂所有表现出充血性症状或体征的患者B 起搏器治疗心力衰竭日渐成熟 起搏器治疗左室收缩性心 力衰竭I类适应症
14、证据 水平 ICD 猝死复苏后A 缺血性心力衰竭并且心肌 梗死40天 A 非缺血性心力衰竭B CRT NYHA分级III/IV并且 QRS120ms A 改善症状/降低住院率A 降低死亡率A 起搏器治疗左室收缩性心力衰竭 I类适应症证据水平A ICD LVEF小于或等于35%、NYHA分级II或III级 非缺血性扩张性心肌病、心肌梗死后至少40天的冠心 病 已经开始长期优化药物治疗，预期能够保持较好心功 能状态并存活至少1年 CRT LVEF小于等于35% NYHA分级III级或IV级 窦性心律 采用优化药物治疗而有心脏不同步的表现：QRS间期 超过120ms 指南也有局限性 并非所有临床情况
15、都有循证医学证据或专家共识 临床医生经常需要根据具体情况自己决定如何处理 例如： 慢性心力衰竭治疗中： 钠利尿肽降低后是否应当缩减治疗药物？ 轻度心力衰竭症状患者是否需要使用醛固酮受体拮抗剂？ 四联药物（ACE抑制剂、ARB、醛固酮受体拮抗剂和受体阻滞剂） 是否优于三联药物？ 急性心力衰竭治疗中： 最有效的血管扩张剂是什么？ 最有效的正性肌力药物是什么？ NIV呼吸机治疗急性心力衰竭的作用？ 急性失代偿心力衰竭是否可以用受体阻滞剂？ 急性心力衰竭病人的治疗目的 即刻目标是改善症状，稳定血流动力学 临床 症状（呼吸困难和/或乏力） 临床体征 体重 尿量 氧合 实验室 血清电解质正常 尿素氮(BUN)和（或）肌酐 胆红素 血浆BNP 血糖正常 血流动力学 肺毛细血管楔压18mmHg 心排血量和（或）每搏输出量
