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1、2019 CSCO结直肠癌指南更新略讲 吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠外科 张小禹 五个方面的更新 1.新增影像报告标准化模板 2.使用NGS测序需要注意资质 3.非转移性患者更新诊断和辅助治疗 4.重点重点：转移性患者的治疗更新共8处 5.直肠癌的治疗更新 25个更新条目 1. 第 1718 页，2.2.1 结肠癌的诊断：删除 CT 仿真肠镜的级推荐；增加胸部平扫 CT 的级推荐。修订注 释 a，b，c，d，e，f，g。 2019 2018 1. 第 1718 页，2.2.1 结肠癌的诊断：删除 CT 仿真肠镜的级推荐；增加胸部平扫 CT 的级推荐。修订 注释 a，b，c，d，e，f，g。
2、2019 【注释】 a. 患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备 会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。临床 疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。 b. 患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能 检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部 /盆腔增强 CT 行结 肠检查。 c. 鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸 部 CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠 癌肺转移瘤。 d. 患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹 / 盆腔增强 MRI 加非增强胸部 CT。 e. CT 不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机 会时，建议行腹部 MRI，且包含 T2
3、加权，DWI 加权以及 多期 T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大 小及分布1；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增 强 MRI，该方法有助于检出 1cm 以下病灶2。 f. 有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明 确诊断肝脏转移瘤。 g. 临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决 策前，PET/CT 可用于发现可能存在的转移灶，从而避免 过度治疗3-5；但不推荐 PET/CT 作为结肠癌诊断的 常规检查。 2018 【注释】 a. 已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查， 因为结肠镜检查前的肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔。 b. 如果患者不具备条件或拒绝
4、全结肠镜检查，钡剂灌肠、CT 仿 真肠镜及腹部 / 盆腔增强 CT 检查可作为筛选和诊断方法选用。 如果结肠镜不能完全检查全部结肠，钡剂灌肠及 CT 仿真肠镜 了解残余肠段。肠梗阻患者不应该接受钡剂灌肠检查。 c. 应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹腔 / 盆腔 CT 不能 完成，或患者有 CT 静脉造影的禁忌证，可以考虑腹 / 盆腔增强 MRI 加上非增强胸部 CT。推荐 CT 平扫 / 增强扫描及多角度重 建影像用于判断结肠癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构 及器官的相对关系、区域淋巴结转移以及周围血管肿瘤侵犯。 推荐增强胸部 CT 有利于颈胸部淋巴结等转移灶诊断与鉴别诊 断；强调肺
5、部高空间分辨率重建图像，有利于肺转移瘤的诊断 与鉴别诊断。 d. 临床或超声（US）/CT 检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜 在手术切除机会时，应该行腹部MRI 检查，其包含 T2 加权， DWI 加权以及多期增强扫描序列等多种影像指标能够有效确定 肝转移瘤的数目、大小及分布1；有条件者可行肝脏细胞特 异性造影剂增强 MRI，该方法有助于检出更多的肝内 1cm 以下 的小病灶2。 e. 拟行转移瘤手术切除或治疗决策的重大更改时；PET/CT 用于 发现可能存在的更多转移灶，从而避免了过度手术 / 治疗3-5 。 f. 不推荐 PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查手段。 2. 第 1920 页
6、，2.2.2 直肠癌的诊断：删除 CT 仿真肠镜的级推荐；增加胸部平扫 CT 的级推荐。 修订注释 a，b，c，d，e，f，g，h，i，j。 2019 【注释】 ag 同上述结肠癌注释。 h. 尽管不能作为诊断的客观依据，强调临床医生 对所有怀疑直肠癌患者行肛门指诊 i. 强烈推荐盆腔 MRI 为直肠癌患者诊断方法6 ；对于直肠系膜筋膜Mesorectal Fascia，MRF 的判断，盆腔高分辨率 MRI 是最优方法7-8。 直肠癌临床 T 分期诊断，直肠内置超声及 MRI皆 优于 CT，T2 及以下分期直肠内置超声优于 MRI 9。 j. 患者存在 MRI 扫描禁忌证，建议行盆腔平扫及 增
7、强 CT （新加） 2018 【注释】 a,b,f,g,h同上述结肠癌注释 c. 强调对所有怀疑直肠癌的患者均应行肛门指诊，尽 管不能作为诊断的客观依据。 d. 盆腔 MRI 应被列为所有直肠癌患者分期检查手段 6；对于直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF ） 的判断，盆腔高分辨率 MRI 是最优的检查7-8 。 e. 对 T 分期的判断，直肠内置超声及 MRI 皆优于 CT ，T2 及以下分期直肠内置超声优于 MRI9。 3. 第 23 页，附录 2.2.3-2：增加了直肠癌影像学结构化报告的推荐。 附录 2.2.3-2：直肠癌建议使用结构化报告 报告内容建议包括：直肠癌
8、位置、肿瘤浸润深度及肿瘤与周围结构及器官的相对 关系（临床肿瘤分期）；区域淋巴结转移（临床淋巴结分期）；周围血管肿瘤侵 犯，特别是侵犯壁外血管情况；环周切缘；非区域淋巴结转移、肝脏转移、腹腔 种植转移、肺转移等远处转移状况；以及相关血管及肠管解剖变异等15-17 4. 第23 页，附录2.2.3-3 的注释增加 2019 【注释】 1. 目前尚无各专业均认可的直肠定义统一标准。根据 2018 年 NCCN 指南第二版直肠定义，MRI 正中矢状位骶骨岬与 耻骨联合上缘连线以下为直肠19。(增加） 2. 目前尚无低 / 中 / 高位直肠癌诊断标准。根据 ESMO- 2017 指南的建议，以肿瘤下缘
9、距肛缘距离 05cm 为低位直 肠癌，510cm 为中位直肠癌，1015cm 为高位直肠癌。 据目前指南及相关研究证据，极低位直肠癌尚无明确诊断标 准14。 2018 【注释】 目前尚无低 / 中 / 高位直肠癌诊断标准。根据 ESMO-2017 指南 的建议，以肿瘤下缘距肛缘距离05cm 为低位直肠癌，510cm 为中位直肠癌，1015cm 为高位直肠癌。据目前指南及相关研 究证据，极低位直肠癌尚无明确诊断标准 14 。 5. 第2728 页，增加文献15，16，17，19，21，22 和23。 略 6. 第3233 页，修订注释o 和p。增加注释q。 2019 o. RAS 基因突变检测：
10、检测位点包括 KRAS 和 NRAS 基 因的第 2、3、4 号外显子。检测样本采用原发瘤或转移瘤 标本均可。 p. BRAF 基因突变检测：检测 BRAF V600E 突变。检测 样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。 q. 基因突变检测可采用 DNA 直接测序法或 ARMS 法。通 量更高、速度更快的高通量测序技术（High-throughput equencing） 或 称 二 代 测 序 技 术（“Next- generation”sequencing technology，NGS）也逐步运用 于临床基因检测。使用获得认证的 NGS 技术平台和检测 产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流
11、程，才能 确保检测结果的准确性 2018 o. RAS 基因突变检测：采用 DNA 直接测序法或 ARMS 法，检测位点包括 KRAS 和 NRAS 基因的第2、3、4 号 外显子。检测样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。 p. BRAF 基因突变检测：检测 BRAF V600E 突变，原发 瘤或转移瘤标本均可。 7. 第52 页，3.1.1.3. 术后辅助化疗，对表格内容进一步修改以明确期低危、 期普危 和 期高危的 定义。在期普危患者中将“观察”从级推荐修改为级推荐。 20192018 8. 第5354 页，3.1.1.3. 术后辅助化疗，注释g 增加“基于IDEA 研究结果4”，并增加参考文
12、献4。 2019 g. 术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在 术后 3 周左右开始，不应迟于术后 2 个月。辅助 化疗总疗程一共为 6 个月。基于 IDEA 研究结果 4，期的低危患者（T 1-3 N 1 ）可考虑 3 个月的 CapeOx 方案辅助化疗。 2018 g. 术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在 术后 3 周左右开始，不应迟于术后 2 个月。辅助 化疗总疗程一共为 6 个月。期的低危患者（T 1 -3 N 1 ）可考虑 3 个月的 CapeOx 方案辅助化疗 。 9. 第54 页，3.1.1.3. 术后辅助化疗，注释h 不推荐在辅助化疗中使用的药物，增加呋喹替尼和所有的免
13、 疫检查点抑制剂（pembrolizumab 和nivolumab 等） 2019 h. 除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下 药物：伊立替康、替吉奥、TAS-102、所有的靶 向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单 抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等） 和所有 的免疫检查点抑制剂（pembrolizumab 和 nivolumab 等） 2018 h. 除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下 药物：伊立替康、替吉奥、TAS-102 和所有的靶 向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单 抗、阿柏西普、瑞戈非尼等）。 10. 第66 页，3.2.1.2 潜在可切除治疗组表格中，对RA
14、S 和BRAF 均野生型患者根据原发灶位于左侧结直肠还是右侧结 肠进一步分层；将FOLFOXIRI 贝伐株单抗从级推荐修改为级推荐（2A 类证据）。在RAS 或BRAF 突变型患者中 ，也将FOLFOXIRI 贝伐株单抗从级推荐修改为级推荐（2A 类证据）。 20192018 11. 第67 页，3.2.1.2 姑息治疗组一线方案表格中，对适合强烈治疗的RAS 和BRAF 均野生型患者根据原发灶位于左侧结 直肠还是右侧结肠进一步分层；对原发灶位于右侧结肠且使用贝伐珠单抗有禁忌者的患者，建议FOLFOX/FOLFIRI 西 妥昔单抗d，e 作为级推荐（2A 类证据）。 20192018 12.
15、第6768 页，3.2.1.2 姑息治疗组一线方案表格中，对不适合强烈治疗的患者，如存在MSI-H 或 dMMR，增加免疫检查点抑制剂作为级推荐（2A 类证据） 20192018 13. 第69 页，3.2.1.2 姑息治疗组二线方案表格中，无论RAS 和BRAF 基因状态及一线使用何种方案，如存在MSI-H 或 dMMR，增加免疫检查点抑制剂作为级推荐（2A 类证据）。 14. 将伊立替康+ 卡培他滨 贝伐珠单抗从级推荐修改至级推荐（1B 类证据）。 15. 对RAS 野生/BRAF V600E 突变的患者增加伊立替康+ 西妥昔单抗+ 维莫非尼作为级推荐（2B 类证据） 20192018 1
16、6. 第71 页，3.2.1.2 姑息治疗组三线方案表格中，无论RAS 和BRAF 基因状态，均推荐呋喹替尼作为级推荐（1A 类 证据） 17. 无论RAS 和BRAF 基因状态及之前使用何种方案，如存在MSI-H 或dMMR，增加免疫检查点抑制剂作为级推荐（ 2A 类证据）。 18. 对RAS 野生/BRAF V600E 突变的患者增加伊立替康+ 西妥昔单抗+ 维莫非尼作为级推荐（2B 类证据）。 20192018 19. 第73 页，3.2.1.2 注释h 中增加“瑞戈非尼第一周期可采用剂量滴定的方法，即第一周80mg/ 日， 第二周120mg/ 日 ，第三周160mg/ 日”。 20. 第
