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1、抗菌药物临床应用指导原则（ 2015版） 三台县第二人民医院三台县第二人民医院 药剂科药剂科 2016.03.142016.03.14 抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015 版）版） 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 第三部分 各类抗菌药物简介 第四部分 各类主要感染性疾病的经验性抗 菌治疗原则 一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则 抗菌药物的经验治疗 细菌性感染 无法取标本取标本培养 经验治疗 阳性结果阴性结果 + 治疗反应 调整方案 感染部位 基础疾病 发病情况 发病场所 既往抗菌药用药 史及其
2、治疗反应 当地细菌耐药 性监测数据 一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则 v品种选择 有病原学检查结果：尽可能选择针对性强 、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。 经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐 药状况选用抗菌药物。 一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则 v 给药途径 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。 仅在下列情况下可先予以注射给药 ： 不能口服或不能耐受口服 病情影响口服吸收 抗菌谱合适但无口服剂型 需迅速达到高药物浓度 感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗 患者对治疗的依从性差 二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基
3、本原则应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高 危人群； 适应证和药物选择应基于循证医学证据； 预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用 广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染； 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染； 原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限 ，应权衡利弊决定是否预防用药； 二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感 冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中 毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患 者；留置导尿管
4、、留置深静脉导管以及建立人工 气道（包括气管插管或气管切口）患者。 二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用 附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择 风湿热复发 风湿性心脏病儿童患者 经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人 苄星青霉素 青霉素V 感染性心内膜炎 心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨苄西林 青霉素过敏用克林霉素 流行性脑脊髓膜炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触 者，患者家庭中的儿童 利福平(孕妇不用) 环丙沙星（限成人） 头孢曲松 流感嗜血杆菌
5、脑 膜炎 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫的儿 童 幼托机构在60天内发生2例以上患者，且 入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全 部工作人员预防用药 利福平(孕妇不用) 非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性应用预防性应用 预防感染种类 抗菌 预防用药对象药物选择 脾切除后菌血 症 脾切除后儿 童 定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗 和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗 5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到 满5岁 5岁：每日青霉素口服，至少1年 患镰状细胞 贫血和地中海贫 血儿童(功能无 脾） 根据年龄定期接种上述疫苗 5岁：每日青霉素V口服，直到满 5
6、岁 5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药 至18岁 出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋 辛 青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素 非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性应用预防性应用 预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择 新生儿淋病奈瑟菌 或衣原体眼炎 每例新生儿 四环素或红霉素眼药水滴眼 肺孢菌病 艾滋病患者CD4细胞计数200/mm3者 造血干细胞移植及实体器官移植受者 SMZ / TMP 百日咳 与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者 红霉素 新生儿B组组溶血性 链链球菌（GBS）感 染 孕妇有GBS菌尿症 妊娠3537周阴道和肛拭培养筛查 有GBS 寄殖 孕妇有以下
7、情况之一者：37周早产； 羊膜早破18小时；围产 期发热 ，体温 38以上者；以往出生的新生儿有该菌感染 史者 青霉素G 氨苄西林 青霉素过敏但发生过敏性休 克危险性小者：头孢唑 啉 青霉素过敏，有发生过敏性 休克危险性：克林霉素或红 霉素 非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性应用预防性应用 实验室相关感染 实验室暴露于布鲁菌 高危者(接触量多) 多西环素+利福平 低危者(接触量少) 每周2次血清试验，转阳时开始用 药，方案同上 妊娠妇女 SMZ / TMP利福平 实验室暴露于鼠疫耶尔森 菌 多西环素或SMZ / TMP 严严重中性粒细细胞缺乏（ 0.1109/L）持续时间续时间 超
8、过过7天的高危患者 和实实体器官移植及造血干细细胞移植的患者，在某些情况下也有预预防用抗 菌药药的指征。 围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用 v预防用药目的-预防手术部位感染 包括浅表切口感染、深部切口感染和手术 所涉及的器官/腔隙感染 不包括与手术无直接关系的、术后可能发 生的其他部位感染 围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用 v围手术期预防用药原则 用 手术切口类别 手术创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间 不 用 感染发生机会、后果严重 程度 预防效果循证医学证据 对细菌耐药性的影响 经济学评估 抗菌药物预防不能代替
9、无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预 防措施！ 围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用 v 手术切口类别 切口类别 定义 类切口 （清洁手术） 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖 道等人体与外界相通的器官 类切口 （清洁污染手 术） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经 以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全 切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手 术等 类切口 （污染手术） 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎 症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜 开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术
10、有明显缺陷如开 胸心脏按压者 类切口 （污秽感染手 术） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔 的手术 围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用 v预防用药适应证 清洁手术（类切口）： 手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。 但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头 颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置 、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接 受器官移植者)、营养不良等患者。 围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物
11、的预防性应用预防性应用 v预防用药适应证 清洁-污染手术（类切口）： 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致 感染，需预防用抗菌药物 。 污染手术（类切口） ： 已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。 v 治疗性用药 污秽-感染手术（类切口）： 在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属 预防应用范畴 。 围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用 v抗菌药物品种选择原则 根据手术具体情况综合考虑 选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素
12、或克林 霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类 针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持 续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用 v给药方案 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数 为口服给药。 给药时机： 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻 醉开始时给药 万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前1 2小时开始给药 围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用 v给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程 手术时间较短（2小时）的
13、清洁手术术前给药一次 。 手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上， 或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。 清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情 况延长至48小时。 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小 时，污染手术必要时延长至48小时。 围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用 v常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科 脑外科手术（ 清洁，无植入 物） 金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染 高发医疗机构的高危患者可用（去 甲）万古霉素 脑外科手术（ 经鼻窦、鼻腔 、口咽部手术 ） 金黄色葡萄球菌，链
14、 球菌属，口咽部厌氧 菌（如消化链球菌） 第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑 ，或克林霉素+庆大霉素 脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3 ，MRSA感 染高发医疗机构的高危患者可用（ 去甲）万古霉素 脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3 围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用 胸外科 手术名称 切口类别 可能的污染 菌 抗菌药物选择 胸外科手术(食管、 肺) 金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌， 肺炎链球菌，革兰阴 性杆菌 第一、二代头孢菌素3 心血管手术(腹主动 脉重建、下肢手术 切口涉及腹股沟、 任何血管手术
15、植入 人工假体或异物， 心脏手术、安装永 久性心脏起搏器) 金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3 ， MRSA感染高发医疗机构的 高危患者可用（去甲）万古 霉素 围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用 普外科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 头颈部手术（恶性肿 瘤，不经口咽部黏膜 ） 金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3 乳腺手术（乳腺癌、 乳房成形术，有植入 物如乳房重建术） 金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌，链球 菌属 第一、二代头孢菌素3 肝、胆系统及胰腺手 术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 (如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素/头孢曲松3 5甲硝唑， 或头霉素类 胃、十二指肠、小肠 手术 革兰阴性杆菌，链球菌 属，口咽部厌氧菌(如 消化链球菌) 第一、二代头孢菌素3
