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1、心脏性猝死与心肺复苏 宜都市一医院心内科 彭芝斌 2012.04.12 猝死的定义 指自然发生的、出乎意料的突然死亡。 WHO规定，发病后6h内死亡者为猝死。 成人猝死病例中，心脏性猝死占80%。 心肺复苏就是针对心搏呼吸骤停者所采取 的最初急救措施，力争尽可能挽救患者的 生命。 复苏成功率：院内15-25%；社区4-9% 时间就是生命 心跳停止3秒钟 -黑朦 心跳停止5-10秒钟-晕厥 心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐 心跳停止45秒钟 -瞳孔散大 心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定 心跳停止4-5分钟 -大脑细胞不可逆损 害 强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心 肺复苏，有32能救活，4分钟以后再
2、 进行心肺复苏，只有17能救活 历史回顾 1700年前，我国东汉金匮要略提到对 自缢的解救方法 到1974年AHA制定第一个心肺复苏指南 1992年欧洲心肺复苏指南颁布 2000年8月份15日第一个国际CPR指南 2000国际心肺复苏与心血管急救指南发 布是心肺复苏史上又一“里程碑” 2005年再次进行更新 目前使用的是2010年10月版 2010年美国心肺复苏与心血管急救指南对 2005年版进行修订与发展；对“生存链”由4个早期 链环变成5个链环： 1、早期识别和启动紧急医疗服务体系（EMS） 2、早期进行心肺复苏 3、早期以除颤器进行电除颤 4、有效的高级生命支持（ALS） 5、完整的心脏
3、骤停后处理 其中，早期电除颤是挽救病人生命最关键的环节 几个数字的变化 1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min” 2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” 3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作 用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道 和呼吸 5）除颤能量不变，但更强调CPR 6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（ PEA）者常规使用阿托品 7）维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度在94%-98% 8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强
4、调应避免低血糖 9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s 整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命 支持（ACLS）程序图 2010年AHA（美国心脏学会）的CPR和ECC（心血 管急救）指南最新发生变化是将成人和儿童患 者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼 吸，胸外按压）的步骤更改“CAB”（胸外按 压，气道，呼吸）。其重要性是减少开始首次 胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有 人重新学习心肺复苏术。 指南推荐变化的理由如下 绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄 心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉 搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最 关
5、键要素是胸外按压和电除颤 心搏骤停与心脏性猝死 心搏骤停：指各种原因所致的心脏突然停 止有效搏动，泵血功能突然终止，造成全 身循环中断、呼吸停止和意识丧失，引起 全身严重缺血、缺氧，是严重的心血管病 急症 心脏性猝死：指由于各种心脏原因引起的 自然死亡，发病突然、进展迅速，死亡发 生在症状出现后1h内 猝死的分类 1、Hinkel-Thaler分类（目前广泛使用） 心律失常性猝死（58%） 发病前无循环功能受损 发病前有轻度充血性心衰 发病前有中、重度充血性心衰 循环衰竭性猝死 周围循环衰竭 心肌衰竭 不可分类的猝死 2、CAPS分类 流行病学 突发心搏骤停是加拿大和美国患者死亡的 首要病因
6、美国：33万/年因CHD死亡，占全部心血管 病死亡的50%，其中25万死于院外 北京：心脏性猝死男性10.5/10万；女性 3.6/10万 病因 1、心血管因素（占80%） 心源性猝死中：冠状动脉疾病75-80%；器质性非缺血性 心脏病10-15%；非器质性心脏病5-10%；急性机械性因 素5% 2、非心血管因素 意外事件、中毒、严重休克、酸碱失衡与电解质紊乱、脑 血管意外和重症胰腺炎等 3、手术及其他临床诊疗操作中的心搏骤停 心包和胸腔穿刺、心导管术、嗜铬细胞瘤切除术和心脏手 术中 4、迷走神经受刺激致反射性心搏骤停 咽心反射、窦弓反射、胸腹部手术、其他：胆心反射等 5、麻醉意外 诱因 1、
7、精神因素 2、体力活动 3、外伤 4、饱餐 5、用力排便 6、饮酒 7、吸烟 8、睡眠 可引发“三低一高”，即血容量自行减低500-800ml,血压自动下 降，血液循环自行减慢，血液黏度升高 9、药物 10、电解质紊乱 危险因素 心脏性猝死与冠状动脉粥样硬化的危险因 素大体相同 严重心血管事件发生后6-18个月心脏性猝 死的危险性最高 LVEF30%的急性心肌梗死在梗后第1个月 的病死率最高 病理生理 在致命性快速心律失常者中，冠状动脉血 管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和自主 神经张力改变等因素相互作用引起的一系 列病理生理异常的结果 严重缓慢性心律失常者，次级自律细胞不 能承担心脏的起搏功能
8、 无脉性电活动见于AMI时心室破裂、大面积 肺梗死时 临床表现 4个时期： 前驱期：前数天至数月，原发疾病症状加重，有些病人无前驱期表现 发病期：心血管状态出现急剧变化到心搏骤停发生前的一段时间，通 常不超过1h 心脏停搏期：以意识完全丧失为特征。出现顺序：意识丧失或抽搐 （10s内）、脉搏扪不到血压测不出、心音消失、呼吸呈叹息样（20-30s内） 、昏迷（30s后）、瞳孔散大（30-60s） 生物学死亡期：时间长短取决于原发病性质及心搏骤停至复苏开 始时间。大部分患者将在4-6min开始发生不可逆脑损害。因此，心搏骤停发 生后立即实施心肺复苏和尽早除颤是避免发生生物学死亡的关键 治疗 对心搏
9、骤停或心脏性猝死的处理主要是立 即进行心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR） 包括两部分： 一、初级心肺复苏 二、高级心肺复苏 一、初级心肺复苏 又称基础生命支持（basic life support,BLS ） 识别 心肺复苏（CPR）（ABCCAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除颤 判断循环：触摸颈 动脉搏动 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳 突肌之间的沟内。 2、方法：一手食 指和中指并拢，置 于患者气管正中部 位，男性可先触及 喉结然后向一旁滑 移约2-3cm，至胸
10、 锁乳突肌内侧缘凹 陷处。 胸部按压： 部位： 胸骨下1/3交界处 或双乳头与前正中线交界 处 定位：用手指触到靠近施 救者一侧的胸廓肋缘，手 指向中线滑动到剑突部位 ，取剑突上两横指，另一 手掌跟置于两横指上方， 置胸骨正中，另一只手叠 加之上，手指锁住，交叉 抬起。 按压方法： 按压时上半身前倾， 腕、肘、肩关节伸直 ，以髋关节为支点， 垂直向下用力，借助 上半身的重力进行按 压。 频率：100次/分至少100次/分 按压幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等 每2min更换按压者，每次更换尽量在5s 内完成 按压-通气比值：30：2 （成人、婴
11、儿和 儿童） 仰头-抬颏法 将一手小鱼际置于患者前 额部，用力使头部后仰， 另一手置于下颏骨骨性部 分向上抬颏。使下颌尖、 耳垂连线与地面垂直。 托颌法 将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置 在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向 上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将 下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊 贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因 其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气 道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础 救助者采用。 球囊面罩 体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。 手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密
12、闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手挤压气囊 1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s 二、高级心肺复苏 即高级生命支持（advanced life support,ALS） 是在基础生命支持的基础上，应用辅助设 备、特殊技术等建立更为有效的通气和血 运循环 主要包括：气管插管、除颤、静脉通路、 必要药物；连续监测呼吸、心电、血压、 脉搏、血氧饱和度、呼气末二氧化碳等； 必要时有创血液动力学监测等 1、给氧和人工气道 2、电除颤治疗：每延迟除颤1min，复苏成功率 下降7-10% 能量：单相波360J；双相波150-200J 一
13、次无效，5个周期CPR（约2 min）后再次分析 后仍为室颤时再次除颤 3、药物治疗 肾上腺素、血管加压素、阿托品、胺碘酮、利多 卡因、镁剂、去甲肾、多巴胺等 其他特殊药物：硝普钠、小苏打、利尿剂、溶栓 药 三、复苏后支持治疗 1、体温调节 2、血糖控制 3、器官特异性评估和支持 4、呼吸系统 5、心血管系统 6、中枢神经系统 7、预后因素：复苏后24h具备5个预测指标中的4 项表明预后差：24h无角膜反射；24h无瞳孔对光 反射；24h对疼痛刺激无躲避反应；24h 无运动反 应；72h无运动 心脏性猝死的预防 是现代医学的一个难题，目前认为最关键 的一步是识别心搏骤停的高危对象 预防主要是针对引起心搏骤停具体的病因 进行治疗 普及院前急救及心肺复苏技术是降低心脏 性猝死的最好手段
