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1、 PPD试验与 卡介苗接种副反应的处理 桑兴旺 徐州市疾病预防控制中心 PPD试验 一、结素的运输和保存 PPD的主要成分为结核蛋白，温度 过高或过低以及光照都可使蛋白变性而 影响测试结果。因此，在运输、保存及 使用全过程中，都要做到冷藏、避光， 适宜温度为280C，不要直接放在冰水 里，避免阳光直射。现场使用时用一支 取一支，安瓿打开后，冬天超过一小时 、夏天半小时还未用完的应废弃不用。 应和其他生物制剂分开存放。 二、结素的应用范围 1、监测结核感染、推断结核疫情 结素试验是监测结核感染最可靠的方法， 根据被调查的人群感染情况，可以推断出当 地的结核病流行情况，并可以作为制订防痨 措施的依
2、据。根据国际结核病监测中心（ ITSC）的研究结果显示，结核病的感染、发 病、患病、死亡之间存在着一定的数学比例 关系，这种比例关系并保持长期相对稳定。 认为年感染率为1%时，涂阳发病率应为 50/10万，涂阳患病率应为100/10万。 2、用于结核病的临床诊断 目前PPD试验仍是结核病的诊断与 鉴别诊断的常用方法之一。 3、筛选卡介苗接种对象 对3个月以上的婴幼儿接种卡介苗 时，要先做PPD试验，阴性者才能进 行接种。 4、评价卡介苗接种质量 卡介苗接种后的12周阳转率测定， 是评价卡介苗接种质量的有效指标。 5、用于结核病普查前的筛选 常用方法如结核病普查或结核 病流行病学抽样调查时，对1
3、5岁 以下儿童先进行PPD试验，阳性 者再作X射线透视及其它检查。 6、确定化学药物的预防对象 对PPD试验强阳性者给予预防 服药。 三、PPD试验的剂量、 途径和部位 1、剂量：每人每次0.1ml 。 2、途径：皮内注射。 3、部位：左前臂掌侧肘腕 关节中央处。 四、PPD试验前的准备 1、填写登记表 在PPD试验前要对试验对象的姓名 、性别、年龄、住址在PPD试验登记 表上进行登记。 2、排除禁忌症 对接受试验者做体格检查，询问病 史，对有禁忌症的儿童要在登记表上 注明，作为禁忌对象处理。 3、选择测试环境 PPD试验要在光线好的室内进行，应 避开阳光直射。 4、维护现场秩序 在注射的现场
4、要做到有组织、有秩序 ，防止在注射时发生差错。 5、履行核对制度 从冷藏包中取出PPD后，必须核对安 瓿上的品名、浓度、有效期和批号，检 查安瓿有无裂纹、混浊、沉淀现象。 五、技术操作 使用一次性1ml蓝芯注射器抽取抽取PPD，排 气后不少于0.1ml即可使用。在注射对象的左 前臂，选择无疤痕、血管少的部位进行局部 消毒，待酒精干燥后，用左手握住受试者的 左前臂，使局部皮肤绷紧，右手持注射器， 针尖斜面向上，针头稍向下压，浅浅地与皮 肤几乎平行地刺入皮内，随即用左手拇指固 定针头，右手推动针栓，缓缓注入0.1ml，同 时注意局部皮肤的变化，注射部位应见一个 79mm凸起的小白泡，有时可见汗毛孔
5、凹陷 。 六、结素试验反应机制 PPD试验属第型超敏反应：又称迟 发性变态反应。超敏反应主要有四种类 型： 型超敏反应： 又称过敏性变态反应或速发型变态反 应。常见的型超敏反应有青霉素过敏 反应，药物引起的药疹，食物引起的过 敏性胃肠炎，花粉或尘埃引起的过敏性 鼻炎、支气管哮喘等。 型超敏反应： 又称细胞溶解型变态反应或细胞 毒型变态反应。细胞上的抗原与 抗体结合时，由于补体、吞噬细 胞或K细胞的作用、细胞被破坏 。例如血型不符的输血反应，新 生儿溶血反应和药物引起的溶血 性贫血都属于型超敏反应。 型超敏反应： 又称免疫复合物型变态反应。它是由 中等大小可溶性的抗原抗体复合物沉积 到毛细血管壁
6、或组织中，激活补体或进 一步招引白细胞而造成的。属于型变 态反应的疾病有链球菌感染后的部分肾 小球肾炎。在反复注射抗原（如狂犬病 疫苗、胰岛素）后，局部可出现水肿、 出血、坏死等炎症反应。 型超敏反应： 又称迟发性变态反应，迟发型超敏反应。是由特 异性致敏效应T细胞介导的细胞免疫应答的一种类 型。迟发型超敏反应中的最终效应细胞是活化的 单个核吞噬细胞。该型反应均在接触抗原24小时 后才出现反应，故称为迟发型超敏反应。常见的 类型是：化学药品（例如染料）与皮肤蛋白结合 或改变其组成，成为抗原，能使T细胞致敏。再次 接触该抗原后，T细胞便成为杀伤细胞或释放淋巴 因子引起接触性皮炎。另一个类型称为传
7、染性变 态反应，是由某些病原体作为抗原性刺激引起的 ，见于结核病、梅毒等。此外，器官移植的排斥 反应、接种疫苗后的脑脊髓炎、某些自身免疫病 等都属于此型。 1、组织学表现 PPD注射到皮内后大部分在数小时内被淋 巴液吸收，残留部分在局部被巨噬细胞吞噬 ，很快便出现炎性反应，有多形核细胞和单 核细胞浸润，这一表现在已致敏和未致敏者 中相同。未致敏者炎性反应迅速停止，已致 敏者水肿与充血继续增强，血管周围有广泛 的单核细胞浸润，在强阳性、特别是局部组 织出现坏死时，还有大量的多形核细胞和淋 巴细胞浸润。 2、临床表现 对PPD过敏者，注射后24小时局部 可出现红晕和硬结，并逐渐增大，72 小时达到
8、高峰，以后缓慢消退，过敏 度越强，局部反应范围越大，可同时 出现水疱坏死等，严重者可伴有全身 不适、发热、局部淋巴管炎等症状。 七、PPD试验反应的观察与判断 1、观察时间 以PPD试验后的72小时为标准观 察时间，如不能及时观察者，可在 4896小时内进行。 2、检查方法和步骤 （1）检查前的准备：选择光线适宜 处观察反应，不可在灯光下观察。 松解衣袖，使局部肌肉充分放松。 （2）望诊与触诊：首先找到诊痕，观察 有无红肿硬结，如硬结明显，可直接测 量。对反应弱或硬结边界不清时，可用 食指轻轻触摸，找出边界，然后测量。 （3）测量与记录：取硬结的横径与纵径 垂直测量，将测量的结果以mm为单位记
9、 录在登记表上，有水疱、坏死、淋巴管 炎等应在登记表上注明。先测横径，再 测纵径。 例如：横径18mm,纵径20mm,有水疱，其 记录方法为： 1820水疱 3、反应类型 型：反应硬结明显，边界清晰 。 型：反应硬结明显，边界不清 晰。 型：反应硬结不明显，边界不 清晰。 型：反应薄软，肉眼不易看清 ，不仔细触摸容易漏诊。 4反应分度 、阴性反应：反应平均直径在 5mm以下者。 、阳性反应：反应平均直径 5mm者。 （1）弱阳性反应：反应平均直 径在59mm之间者。 （2）中度阳性反应：反应平均 直径在1019mm之间者。 （3）强阳性反应：反应平 均直径在20mm以上，及不足 20mm但有水
10、疱、丘疹、双圈 、坏死、溃疡、淋巴管炎等局 部表现者。 3岁以下儿童15mm以上者 即为强阳性反应。 八、PPD试验局部反应的意义 1、阳性反应 、自然感染：当人体感染了结核杆菌 后38周，PPD试验呈阳性反应，95%可 以认为是结核感染，但不能诊断体内是 否有结核病变或病变是什么性质，以及 有无活动性等。如果3岁以内儿童未种卡 介苗，PPD试验阳性，应考虑是否有活 动性结核，家庭是否有传染源。强阳性 反应主要有三种可能性，即新近感染、 活动性结核、容易发病。 、人工感染 ：接种卡介苗38周后， PPD试验阳性，可认为是卡介苗接种成 功。如果是强阳性反应，应考虑有自然 感染的可能。 2、阴性反
11、应：一般表示尚未感染，或 过敏反应尚未建立。 3、假阳性反应： 、注射超量。 、看反应误差。 、非典型分枝杆菌及某些真菌感染， 因其部分抗原相同，PPD试验可呈阳性 。 4、假阴性反应： PPD因素：日光照射，冷藏不当，已 过有效期等。 人为因素：注射量不足，看反应不熟 练。 过敏前期：感染不足38周。 重症结核病、结脑、粟粒性结核：重 症病人对PPD试验的敏感度降低。 急性传染病:由于免疫系统受干扰, PPD试验可暂时阴性,大约23周后恢复。 、肿瘤、艾滋病：某些肿瘤和艾 滋病患者的免疫系统受到抑制，PPD 试验可呈假阴性反应。 、药物因素：使用免疫抑制剂。 、年龄因素：老年人免疫机能下 降
12、，对PPD的敏感度也随之下降。 营养不良、发热：重度营养不良 及发高烧的病人可出现假阴性反应。 九、强阳性反映的处理 1、水疱：涂龙胆紫。 2、溃疡：涂龙胆紫，抗生素药粉外 敷，保持局部干燥。 3、淋巴管炎：局部冷敷，减少活动 ，对症处理。 4、X线检查是否为活动性病人。 5预防服药：X线检查无活动性者， 进行预防服药。 十、禁忌症 1、各种传染病及恢复期。 2、发热。 3、全身及局部皮肤病。 4、过敏性体质。 5、重度营养不良。 6、其他预防接种后不足两周。 7、各种器质性性病变伴有代偿功能 不全。 卡介苗接种副反应的处理 一、卡介苗接种后的正常反应过程 （1）局部反应：皮内接种卡介苗后，局
13、 部皮肤即隆起一个68mm的白色凸泡， 约半小时后自行消退，34周局部开始出 现红肿硬结，并逐渐软化，形成脓泡，可 自行穿破并结痂，痂皮脱落后形成一个3 5mm稍凹疤痕，整个反应过程大约为2 3个月。 （2）淋巴结反应：接种卡介苗后，少数 人会出现轻微的淋巴结肿大，多发生在接 种侧腋下，属正常反应。 二、异常反应的处理 卡介苗接种后，在接种部位或腋 下淋巴结出现10mm以上的硬结脓肿 、或经6个月仍未形成卡痕者，应视 为异常反应。主要与注射深、剂量 大、未摇匀、接种部位不正确等因 素有关。局部一般都会出现不同程 度的溃疡。 （1）局部处理：轻者可在局部涂 1%甲紫溶液，重者可用异烟肼粉 敷于溃
14、疡面，经常换药。溃疡较深 时可用凡士林纱条引流，每次换药 时可用5%异烟肼注射液冲洗溃疡 面。以上方法无效时，可用扩创术 去除干酪样坏死组织。按时换药直 到痊愈。 （2）淋巴结处理：淋巴结单纯性肿大，可做 热敷，一般不需特殊处理。有脓疡倾向时，可 用5%异烟肼注射液2.0ml+2%利多卡因1.0ml， 在淋巴结周围封闭，1次/周，至明显缩小为止 。一旦出现脓疡，应在局麻下抽脓，同时用 5%异烟肼注射液24ml进行冲洗，必要时7 10天重复一次,至无脓液抽出为止。脓疡有破溃 倾向时，应及时切开排脓，已破溃时应作扩创 术，两者都要刮除坏死组织，用5%异烟肼2 4ml冲洗，同时用凡士林纱条引流，创口
15、可用 利福平软膏加敷料覆盖包扎直至创口愈合。 无论是局部异常反应或是淋巴 结异常反应，均应给与口服异烟 肼治疗，用法为812mgkg体重 日，1/日,疗程为36个月。一般 为局部或淋巴结愈合后继续服用1 2个月。在进行局部或淋巴结封 闭的当日,要停服异烟肼1次。 （3）疤痕疙瘩 ： 一般在接种半年后发生，表现为凸出皮肤表 面、大小不一、质地坚韧、富有弹性、表面光 滑的疙瘩，表面有丰富的毛细血管分布的增生 性组织，呈淡红色、鲜红色、紫红色等颜色不 一。 疤痕疙瘩治疗方法： 5%异烟肼注射液2.0ml+2%利多卡因1.0ml+确 炎舒松-A1.0ml，作疤痕疙瘩内注射，每周两次 ，10次为一个疗程，如未治愈，可停2周后再 注射一个疗程，直至治愈。 （4）骨髓炎：发生在胫骨、腓骨、肱骨、 股骨、尺骨、距骨、胸骨、脊椎骨等均有 报导。经及时治疗，预后良好。 （5）全身
