肠内营养支持护理要点

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1、肠内营养支持的护理要点肠内营养支持的护理要点 2 2 观念的转变观念的转变 重症患者肠内营养从重症患者肠内营养从20062006年年“ “营养支持营养支持” ” 的概念的概念-“-“营养治疗营养治疗” ”转变转变 肠内营养（肠内营养（ENEN） vs vs 肠外营养（肠外营养（PNPN） 哪一个护理工作量大？哪一个护理工作量大？ 3 3 如果可以有效地使用肠内营养如果可以有效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了这个重危病人就有救了 Mette m.berger,MD,PH.D,DEAAMette m.berger,MD,PH.D,DEAA A 10-year survey of nutriti

2、onal support A 10-year survey of nutritional support In A surgery ICU:1986-1995 In A surgery ICU:1986-1995 Nurtrition 13;1997(10):870-877 Nurtrition 13;1997(10):870-877 4 4 护士的责任 在肠内营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理 十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观 察营养治疗是否达到预期的目的。 在肠内营养治疗的实施过程中，护士的责任是： 对营养治疗过程中的护理工作进行监测 对营养治疗输入设备（喂养管及

3、泵）的护理进行监测 对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询 蒋朱明肠内营养 5 5 危重病人危重病人ENEN治疗的护理管理治疗的护理管理 危重病人危重病人ENEN途径的选择途径的选择 危重病人危重病人ENEN喂养的方式喂养的方式 危重病人危重病人ENEN并发症的预防并发症的预防 6 6 危重病人危重病人ENEN途径的选择途径的选择 营养途径的改变营养途径的改变 2020世纪世纪7070年代：当病人需要营养时首选静脉营养年代：当病人需要营养时首选静脉营养 2020世纪世纪8080年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营 养养 2020世纪世纪909

4、0年代：当肠道有功能，使用它年代：当肠道有功能，使用它 当前：随着当前：随着ENEN给予途径的建立、肠内营养制剂和输注技给予途径的建立、肠内营养制剂和输注技 术的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行术的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行ENEN 成为了现实成为了现实。 “ “如果能够使用肠内营养就尽量使用它如果能够使用肠内营养就尽量使用它” ” 已经成为营养支持治疗的一个格言已经成为营养支持治疗的一个格言 7 7 危重病人危重病人ENEN途径的选择途径的选择 肠内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径进行：肠内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径进行： 1 1、经鼻胃管途径

5、、经鼻胃管途径 适用于适用于短期营养支持的病人。短期营养支持的病人。 优点优点：简单、易操作简单、易操作 缺点缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的 发生率增加发生率增加 2 2、经鼻空肠置管喂养、经鼻空肠置管喂养 适用于适用于有胃反流或肺误吸有胃反流或肺误吸 风险的病人。风险的病人。 优点优点：使返流与误吸的发生率降低，使返流与误吸的发生率降低， 病人对肠内营养的耐受性增加。病人对肠内营养的耐受性增加。 缺点缺点：要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压 不宜过高。不宜过高。 8 8 危重病人危重病人ENEN途径的选择途径的

6、选择 3 3、经皮内镜下胃造口（、经皮内镜下胃造口（PEGPEG） 适用于适用于昏迷、食道昏迷、食道 梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。 优点优点：去除了鼻管；：去除了鼻管； 减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症；减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症； 可长期留置营养管。可长期留置营养管。 4 4、经皮内镜下空肠造口（、经皮内镜下空肠造口（PEJPEJ） 适用于适用于有误吸有误吸 风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。 优点优点：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外；：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并

7、发症外； 减少了返流与误吸风险；减少了返流与误吸风险； 在喂养的同时可行胃十二指肠减压；在喂养的同时可行胃十二指肠减压； 可长期留置。可长期留置。 9 9 危重病人危重病人ENEN途径的选择途径的选择 推荐意见：推荐意见： 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风 险的重症病人，宜选择经险的重症病人，宜选择经空肠营养空肠营养 胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、 急性重症胰腺炎或重度颅脑损伤的病人急性重症胰腺炎或重度颅脑损伤的病人 重症医学分会营养支持指南重症医学分会营养支持指南20062006 1010 经空肠肠内营养经空肠肠内营养

8、 理想的途径理想的途径 鼻空肠管途径鼻空肠管途径 - - 需要肠内营养需要肠内营养6 6周以内周以内 空肠造口途径空肠造口途径 - - 手术中或内镜造口置管，长期应用手术中或内镜造口置管，长期应用6 6周周 内镜引导下经皮胃造口内镜引导下经皮胃造口+ +空肠置管空肠置管 - - 适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人 反流、误吸的发生率降低，病人耐受好反流、误吸的发生率降低，病人耐受好 1111 管饲喂养的方式管饲喂养的方式 推注推注 - - 增加护士工作量增加护士工作量 间歇性重力滴注间歇性重力滴注 - - 速度不易控制速度不易控制 营养泵持续输注营养泵持续输注 1212

9、肠内营养输注方式比较 优点缺点适应证 一次性输注操作简单胃肠道并发 症多 仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者 间歇性 重力滴注 操作简单 患者有较多的活 动时间 胃肠道并发 症仍较多 适用于鼻饲喂 养的患者 连续输注 胃肠道并发症最少 营养吸收最好 活动时间少 危重病人及空 肠造口的患者 1313 大多数情况下建议使用大多数情况下建议使用 ： 营养泵持续输注营养泵持续输注方式进行管饲喂养方式进行管饲喂养 可以精确控制输注速度和输注量。可以精确控制输注速度和输注量。 避免快速灌注引起的胃肠道并发症。避免快速灌注引起的胃肠道并发症。 管饲喂养的方式管饲喂养的方式 1414 输注泵显著降低并发症发生

10、率输注泵显著降低并发症发生率 100位通过经皮内窥镜下胃造口（PEG）进行肠内营养的患者， 随机分为两组采用两种方式输注1 1. Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9 15

11、15 持续性滴注的优点持续性滴注的优点 可以精确控制输注速度和输注量可以精确控制输注速度和输注量 较低的胃儲留和肺误吸风险。较低的胃儲留和肺误吸风险。 避免快速灌注引起的胃肠道并发症（恶心，避免快速灌注引起的胃肠道并发症（恶心， 呕吐、腹泻）呕吐、腹泻） 更容易提供大量营养液更容易提供大量营养液 减少护理工作量减少护理工作量 更为安全和容易耐受更为安全和容易耐受 1616 监测监测ENEN耐受性耐受性 在在ICUICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始EN EN (E (E级级) ) 应当监测患者对应当监测患者对ENEN的耐受性（根

12、据患者疼痛和的耐受性（根据患者疼痛和/ /或腹胀的主诉，或腹胀的主诉， 体格检查、排气排便情况确定）；避免不恰当终止。体格检查、排气排便情况确定）；避免不恰当终止。 （E E级）级） 胃残余量胃残余量500ml500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止时，若没有不耐受的其他表现，不应终止ENEN （B B级）级） 应当对接受应当对接受ENEN的患者评估误吸的危险；应当采取降低误吸危险的的患者评估误吸的危险；应当采取降低误吸危险的 措施措施 （E E级）级） ASPENASPEN重症患者营养治疗指南重症患者营养治疗指南20092009 1717 监测监测ENEN耐受性耐受性 影响耐受性的因素影响耐受性的因素 - - 输注速度输注速度 - - 营养液温度营养液温度 - - 营养液浓度营养液浓度 提高提高ENEN耐受性的措施（速度、温度、浓度）耐受性的措施（速度、温度、浓度） - - 通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。 - - 开始时滴注速度较慢，为开始时滴注速度较慢，为40-6040-60毫升毫升/ /小时。小时。