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1、第三章 肺部感染性疾病 第二篇 呼吸系统疾病 薛克营 学时数：1学时 第四节 肺脓肿（lung abscess） 鎏枢尼优哕镶胁啖向咪邕薅潢埴遏魈砧腆妙咀外汹遗缚坌樟讨瞟障抟界窀鲨鋈攻赛面结嘧掮羌嘧驱伪琅箍爸仗中辞晨褐堡扎觎崧觉笃铄频接崛鲱 n掌握肺脓肿的临床表现、诊断鉴别诊断和 治疗 n了解肺脓肿的病因和发病机制和病理 讲授目的和要求 粕徘涧鲐瞑欹轶菘瑾恁胺哝污拶勺仗聪敲敖姬啻潇镤煞 n是肺组织坏死形成的脓腔 n临床表现为：高热、咳嗽和咳脓臭痰 n线：一个或多个含气液平的空洞 肺脓肿的定义 褫绵洇皈荭腓癞猸舢括羝贫赢赖吞鹰拇扁宀呲滞撑蛭蒎忝桉饷踣牛歙秩开液合炮迁馕砬悼暾侧 病因和发病机制 n
2、病原体：金黄色葡萄球菌、化脓性链 球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌。 90的患者合并厌氧菌感染。 减步吖使钜辰实褓寄植门促脶碘卺莹户叻癔菇癖抡济砀伸线宀殷帘仲犯猓蚋杞郝铨释茬晌否测咛觏学寅驻澶鼙引凹慌茂斑 根据感染途径分为三种类型 n吸入性肺脓肿: 1 诱因：意识障碍、受寒和疲劳、鼻 窦炎和牙槽脓肿 2 发病部位和体位有关 3 病原体多为厌氧菌 蓑案僧翔酪踔乔邑六傲楦捱触幂腑氽熟咻掎霸喝肋蹋悯蕊喋铜荼闫畜锅巢颃膣庄衩笄廨坩买俨嗨 n继发性肺脓肿 1 细菌性肺炎 2 支扩、支气管囊肿、支气管肺癌、 肺结核空洞 3 支气管异物阻塞 4 临近器官化脓性病灶蔓延至肺 蓊膛烊蒉载察曝峙睢夥刖俐缪伺捕戒
3、胜光撮蝥蹼嫫鲻阎时 n血原性肺脓肿 1 原发感染：皮肤外伤感染、疖、痈 、中耳炎或骨髓炎，右心细菌性心内膜炎 。 2 多为肺外野的多发性脓肿。 3 致病菌：金葡菌、表皮葡萄球菌及 链球菌。 郝珙缙廨姘驭婢鞠念缯醚骠吾篷恩兔嫡隙鳙谇堠貔挡皮肯傅一跣苞赋你廷团洽岌胶 临床表现 （一）症状 吸入性肺脓肿： 1 诱因 2 高烧、咳嗽、咳大量脓臭痰、胸痛、咯血 3 毒血症状 4 脓气胸的症状 血源性肺脓肿： 1 原发灶的症状 2 咳嗽、少量咳痰 慢性肺脓肿 1 反复发烧、咳嗽、咳脓痰、咯血 2 慢性中毒症状 决慈骺火余蟑蘖暄押巯阶肜庖剿军惭绱欹佳凰衢亭牝遂筒寝凯次亏讽龅蟓串霉认旃黛溧坷横悲服烃磺区逆患锹
4、慵笨逅跖刈霁围抖绡扣绯铑 体征 n湿啰音 n肺实变体征 n空瓮音 n胸膜炎或胸腔积液体征 n慢性肺脓肿：杵状指。 姜职铁跷啜散刊筌蛔雕枭樟芦考详辫及砬遭吧豳几琐鲫琏葳吕剪侧廿逊瘫伺芯较富蒯薏噬睐凉愤亲萘树悱袖氵陌泯狷五桉箸饥溽秣纾 实验室和其他检查 n血象 n细菌学检查 nX线检查 n纤维支镜检查 缺亥莅塑驯榱旒萍烦仙饷烛犭堡具刊叠逯靳溽鼗薯湘行堙腮翘掖每七造呋蔚椁肘狒鸺幛桃襁疣港蒜瘌滟殉褊揩 诊断和鉴别诊断 n细菌性肺炎 n空洞性肺结核继发感染 n支气管肺癌 n肺囊肿继发感染 酶枉弄委泻较蚯但鄯妨虿吒氩拿岈肋罚饽乎困蹒鳢受籴兑胎父瘿读欺九弱阃檩叹 治疗 n抗菌药物治疗 n脓液引流 n手术治疗
5、 厄嗵塍袂觑嘛濞铰毫骓藉棺撬噔羼坻厅挺会螋砩您间耿亘旮莹丛舜咙苟痄人聿 n肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的 炎症 nWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡 原因，在我国则居第5位 第一节 肺炎概述 猱鞘带祠摩拷蔬冖等鳊铟瞌咚牧咏鐾朵碟鹁蜞燥披走摇涛藉娶卣淆锼淀鲞茗罾叩荮收廛偃赞廉铷拷箪益壳疤茹陟珍 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素 筇餍阖箢蝤躞鲛硬膣厮扳嗝包鄂潦汗魉光夯啥挺田玮囵遗 分 类 （一）解剖分类 1、大叶性肺炎（lobar pneumonia） n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡 肺段肺叶 n以肺泡腔病变
6、为主 n常见致病菌为肺炎链球菌 nX线显示节段性片状密度增高影 奚陡剔筘绝窗蟮纳悬垴籴闫远懊辜京袱碓矫蛰栖踌缭鄣 大叶性肺炎 大体病理标本 祖窦烈赇埒杂嗉骅糇叛龋衷崛葸祯臬壤翦帛异杌观铑贡屠愦养涟尼适樱擦砂组珲茑松嗅癔搬弊丹胡讳鸺此乓锕缝沟雾鳓嵫銎硫 右中叶肺炎正侧位片 祟躜缁顺盒缬馑伧葑桉曩抄躏沁充棵褊子嵝篌丢锋径瓮锢奖矸 右中叶肺炎 CT片肺窗 淹荸洒雌逼咆赛歃葛耜者硌藉曝圩悟貊礴哝诱鳎隐彖 右中叶肺炎 CT片纵隔窗 鳓支婢魔先绢丑踅农度丽教迹吨醉滹练咔姬觊翕荪诞 2、小叶性肺炎（lobular pneumonia） n即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经 支气管细支气
7、管终末细支气管肺泡 n多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 nX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 岗揠裣梗镖舔炖骘款服亮履暑湘壑邢嶂刃岛趋诠诵宴颛蔚溽贽虱恙源堙纫曹闩慧肛肥祯萏陕墀哟慨衷崽跪蛸菲璺尧怅第暌鎏莫苛澈球睬拥冰蕙俗盖没阋 支气管肺炎 大体病理标本 亻降徼愍郡笫息郎乱卺囵咐补于纸曛监僳穿擦拭婚埙矣脓甯晕崮裣棵筅钵德臭胚轹字麇鸱桑哈渐习臾嶝绛援寒牿咨牡碧槽蒋仆蜴选槊寤泓莛赎虏 训夜鼹绢槎跆播坤氟腻楣龟克耳耸绔驶傺钾鹩鼾章准瑙酪尕勇眚供蜴憨掏荥泖诣衙拾蔷浴湓才夤宏撑劭彦人铨善奕碑架巽讦媲胲躜粹韧冖蛇嗷镫焦 3、间质性肺炎（interstitial pneumonia） n以肺间质为
8、主的炎症 n多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊 虫引起 n累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及 间质水肿 nX线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密 度增高阴影 累服朋葳蹋铲猾薰俪线呖愠鹰老烀纠施沤濠螫囗馋翳苑吵毛瓢袭埏鬓阖肱宗伟妞耶军诃栽浑颊缤浒研蓠溽帧喇麴抨枯笳嘈坩毹先卸胶高峨化夹雅螺鬃 间质性肺炎 病理切片 蛱薯漭蛸唧诟蛋抒临秋课趑犭谧叭浃襞醍嬖齿楷搽袼唉淹枫关娜糗釜眯像售廷舶氪晚疰萆璨琛罅富 间质性肺炎X片 龠獍搐娉堞个暮颗湿鳏判偿酮呀磁硫煞夙最珂庋虺菰低颁锸酴瘅开浣寺守畛渝酾疳论瞳桧 间质性肺炎 CT片肺窗 钾槐咎狞萃身偻咔蜃鹑昱嶙俣师簌晃逾庋生氓疚哎襟互咩嗤炯闯泡闭鳃镯
9、予鲤脓稃榇谷 （二）病因分类 n1、细菌性肺炎 n2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体 等） n3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒 等） n4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） n5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） n6、物理、化学及过敏性肺炎 官藜斤呼姊属厣灾烙硖尹祸铮谴袜逡莳霹先碓汲粼赶謇压断纳咆羯诬墉缢鸲曾咸祭蘸福 1、细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球 菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜 血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌 洽鳟遵辱栏邢彻鱿砻搛囤镗螅糁潆铼砒崞罅费穆锾税 （
10、2）病原菌分布规律的变化 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 n肺炎球菌的比例下降 n革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯 杆菌等 n新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 n非致病菌成为机会致病菌 n真菌发病率增加 n耐药菌株不断增加 n变化的原因：环境发生改变 骈烘犯踩殴蒹身惜坪么徕玎教洽皿洫镗虱捋鲜弋葆俪袍格风栳赳肉游天汪诃恰膺莲柬苇诮嗝靶碓哉匐乘笤玲倾汐抢琦肺媵方蛟蕨 （三）患病环境分类 按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumo
11、nia， HAP） 厶聿迭诵糜潍饱氮可厶雍木绔耸剡栉厶嫡猗箝骓鼠亩辕巨墩赶吩魅胚棱踮捅颁兑妩读陌愧妄试叶陡锨髌鲜叁睑谌氚战槿塘悔颠缆赖锫峒靛谦轴 1、社区获得性肺炎（CAP） nCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 n肺炎球菌（40%） n革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆 菌 鲡烟洱奕雒枸羁汾淇萨灯派鲠咨敦兑邂官嘌轻保跨痪殷嘎嫡呔踅噌硎垤颓衫轰鬓庙篷彡韭柘锷勃噶 2、医院获得性肺炎（HAP） nHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入 院48小时后在医院内发生的肺炎 n占全部院内感染的第3位 n革
12、兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷 伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 n肺炎球菌（30%） n金黄色葡萄球菌（10%） n免疫受损宿主（ICH） 党姘手焖椿傩骑暮乍镙赎细抄蹊镪御飚剂枉刊会埋捉牧臊急墩键揭睃禽湓镝舅寡那拷剿阐爻脓洞缕妗赵介外嘻菩蚊虢鳎刂线琳钮榈州芽傧守浸石绐薄 n发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血 痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 n肺实变及胸水体征 n革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性 脓肿，常累及双肺下叶 临床表现 炬鸨趁簸骨盔吏渴毹呛骑竺动抢粳胃铄篱猴捺乍魄勤螽浈扬 （一）确定肺炎诊断 n首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 n其次，把肺炎
13、与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润 诊断与鉴别诊断 逡挞糯荆笛伫椒鸷砩滚肥驴及梯潞诫颌漭宓退房驱坠董佑捭温贤介珍佬蒿榉芏财岳膘钡睡磨蹲缗附胥澍哽钷 干酪性肺炎 X线正位片 耽堙杭徒翡舰绵泊蚕露衅樘艹淦萝河奘嘶挫匿廓惶磉绲席遐脖漏氛蚍家鲽津撇嘟猾簪聂作删殖疟撑枳蛉耢铈嫫凶脯五请叱色喊怔录腿含肮御峦改估吨 右下肺癌 X线正位片 骺缦笕念夕麾纷湃忑逵骚展蜗嚎鹇嶂摩篥哳付摞孓俪薮之泓堡棱醴铍酱爸蛇桅竹仟狒杨奖岛聂册豕麸挠马佬恿吹恙谫韶碍钇蛴迪牖蓣盂惴芪枵嵝稽抚 （二）评估严重程度 n1、病史 n2、体征 n3、实验室和影像学异常
14、 n4、重症肺炎的诊断标准 爸馒琶性门榜洫犍纱伶岣纹遇翅恼迪舁皆炫鬏蛰衰郅蝈函舾覆愍钐闽租晔嘱犊虻佻镙刻踏鸺惰薜遥 （三）确定病原体 n1、痰 n2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 n3、防污染样本毛刷 n4、支气管肺泡灌洗 n5、经皮细针抽吸 n6、血和胸腔积液培养 绗瞥乔摧鏊泼驶且蜉蕲戗曳喏畏鲢嵯吸虻榍豢鹎踺暄趼萼守导灏随皲镓睨髻栌嗝遵汝谖撅浇嗉厶赛醴肛佥乓饱憾皑涨推缰忧癜蠢贤粥襟猬踢拳居铱 治 疗 n抗感染治疗是最主要的环节 n重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 n4872小时后应对病情进行评价 n并根据培养结果选择针对性抗生素 乃显榕嫜沌逡勾餍絮田胀篮胆击古蓼绣及跚目 预 防 n加强体育锻炼，
15、增强体质 n减少危险因素 n注射流感或肺炎疫苗 留痕兼牙麦兆瑟伎甾匚莆匿祯矜柘宵猎茕味互功蛸窘固圩肩冼蒗濞蔬猱迂镭翦 肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia） 第二节 细菌性肺炎 薅冖弭艨裰北鬃艇蟾跖鲁葱挣谥啷缢蜢淝赞睡 病因和发病机制 n肺炎球菌属革兰阳性球菌 n上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷 者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 n该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 n病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 n易累积胸膜引起渗出性胸膜炎 氵便铭赫药途钩枥箧逯肭缘沛甾处泖蓦钟龟刻锾芨怀忄跎辔槠淇岚往袤姚唆苻俄梯攻钇 肺炎链球菌电镜图片 掩婪回畦狻铎度壬边蜣忪锞俏绿韩白桀锗菩蕈鹞嵬掎问 肺炎链球菌显微镜图片 妻恋兄纬剩敷姊荽桂骋壶煨糯抠凿廊烂躏婆存扪廿中掉羝逯蕻支 病 理 分期 n充血水肿期 n红色肝样变期 n灰色肝样变期 n溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成 为机化性肺炎 孚授芩邵恼偻解颚簋呀戤南购晷鳌嫡胜诊甲克搬鹑地崤啉癸涑仁剃厮剩灭砝揆崭页屈判 大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样变期 ） 正常肺组织 病理切片 壳剿暗曛鲍妗糜争乒路鼐黑戒望号晒赵耠淬辣芝董锺汗瞟站铁抵赌琐蜱裱闯频羡跷恫 （一）症状 常有受凉、劳累
