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1、消化科 一、定义 w 急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding)系指屈氏 韧带以上的消化道的引起的出血，包括 胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻 合口附近疾患引起的出血。 AGIB的药物治疗 w 扩容输血，维持循环 w 静脉PPI（大剂量-维持静脉3天） w 生长抑素 w 适当使用止血药物（凝血障碍时） 如果这就是消化科医生的本领，所有医生 都能成为消化科医生了 内镜诊治的适应症 w 初步判断是否需要行内镜检查，根据 Blatchford评分表 内镜诊治的适应症 w Blatchford=0分 不需要行内镜检查（ 吐少量血而无黑便可不行胃镜检
2、查） w 低危组：1-6分 48小时内进行胃镜检 查 w 高危组：6分，24小时内进行胃镜检 查，越早越好（2小时）-包括周末 消化性溃疡的内镜分级 w 消化性溃疡出血采取Forrest分级 w Forresta （喷射样出血） 再出血率55% w Forrestb （活动性渗血）再出血率55% w Forresta（血管裸露） w 再出血率43% w Forrestb（血凝块附着） w 再出血率22% w Forrestc（黑色基底） w 再出血率10% w Forrest（基底干净） w 再出血率5% 前提是不使用抗凝药物 推荐对Forrestab的出血病变行内镜 下止血治疗。 内镜治疗成
3、果 止血夹夹闭止血 粘膜下注射后氩离子凝固 内镜下止血方法 w 止血夹、粘膜下注射+氩气刀凝固、粘 膜下注射+止血夹、直接喷洒药物等。 w 其中有证据显示喷洒药物作用较差，选 用药物建议使用铝凝胶，去甲肾上腺素 不做常规用药。 w 指南没有明确提出什么情况需要使用那 种止血方法，普遍意见是根据医生的临 床经验。 消化性溃疡出血内镜治疗后出院指征 内镜治疗的益处 w 缩短住院时间 w 能处理药物不能控制的出血（特别是Ia 与 Ib） 食管胃底静脉曲张出血药物治疗 w 一旦怀疑静脉曲张出血，即可进行药物 治疗，包括静脉应用生长抑素及PPI。（ Class I Level A） 食管胃底静脉曲张出血
4、镜下治疗 气囊压迫是权宜之计，在无法止血且有确定的治疗 方案者（镜下治疗/手术/介入）才主张使用治疗 静脉曲张出血的镜下治疗目的 控制急性出血 预防再次出血 w 一般要求PLT50 x106/ml，PT20s (在 没有更好止血方法下，条件可放宽) 静脉曲张常用镜下治疗方法 w食管静脉曲张止血方法包括：套扎及硬 化，可单独运用，也可联合运用 w胃底静脉曲张止血方法：血管内注射组 织胶 （1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉 内注射。对未找到活动出血处，可在齿状 线上方2cm左右的曲张静脉内注射。注射剂 量：每点注射硬化剂315ml为宜，亦可根 据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过 55ml。每次
5、14点。 (2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘 膜下，每点注射剂量0.51ml，目的是使静 脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助 止血目的。继之静脉内注射，剂量同上。 食管静脉曲张硬化治疗术 食管静脉曲张硬化剂治疗 食管静脉曲张 硬化剂治疗中 治疗后曲张静脉消失 治疗原理 食管静脉曲张硬化治疗疗程 w 第1次硬化治疗后，再行第2次、3次硬 化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失 。每次硬化治疗间隔时间1周左右。疗 程结束后1月复查胃镜，每隔2月复查第 2、3次胃镜，6个月后复查第4次胃镜。 食管静脉曲张硬化术后处理 w 术后处理：(1)术后禁食12小时，以后 可进全流质1-2天，半流质1周，
6、并注意 休息；(2)适量应用抗生素预防感染。 (3)酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或 生长抑素类；(4)术后要严密观察病情 。 并发症 w 1、局部溃疡形成（多见多数通过药 物治疗可自行愈合） w 2、异位栓塞（少见） w 3、穿孔（注射至肌层） w 3、远期-食管狭窄（非螺旋式相距2cm 距离注射） 食管静脉曲张套扎治疗 治疗原理 食管静脉曲张套扎术后 食管静脉曲张套扎术禁忌症 w 禁忌证（相对）： w (1)EV伴明显GV。（不单纯处理食管） w (2)伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹 水、黄疸以及最近多次硬化剂治疗后或 曲张静脉细小者。 w （一般认为粗于1.5cm并且侧支比较多 的静脉不主
7、张单纯使用套扎治疗） 食管静脉曲张套扎术后处理 w 术前术后准备：术前准备同硬化治疗， 套扎主要用于静脉曲张的择期治疗，术 后24小时，以后流质、半流质。 食管静脉曲张套扎术后并发症 w 主要并发症：(1)术后1周左右因局部溃 疡造成大出血。(2)术中出血，皮圈脱 落，曲张静脉套勒割裂出血。 抗休克，联系操作医生 插胃管洗胃 备三腔二囊管，再次进行内镜下治疗 胃底静脉曲张（GV）镜下治疗 w GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用 硬化剂注射治疗，但前者闭合曲张静脉 率、急诊止血率、复发率明显高于后者 。 胃底静脉曲张（GV）镜下治疗 注入1ml碘化油，将配制好的组织粘合剂和碘油 快速注入静脉内
8、，每点粘合剂剂量不超过1ml， 注射6-8点 GV镜下治疗后处理及并发症 w 术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸药 w 并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉和 肺静脉栓塞。 w 最危险的是操作过程中针口出血 32 急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（很重要） 自限性出血（80%） 继续出血（10%20%） “经验性药物治疗” 复发性出血 急诊内镜（在纠正休克后越早越好） （10%20%） 择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 （2448h内） 进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗 急 性 上 消 化 道 出 血 病 人 的 处
9、 理 流 程 胃镜前准备 w 抗休克输血！输液！（减少胃镜检 查时的风险） w 留置静脉通通最好深静脉，如无要 留置至少2处外周大血管通道 w 插胃管判断是否活动性出血 w 清洗干净胃腔，为镜下治疗 创造条件 洗胃用药 w 生理盐水 w 目的：冲洗，而非止血 w 胃镜下出血灶越明显，越能成功进行胃 镜下治疗 洗胃应该用于静脉曲张出血及非静脉曲张 出血 洗胃一定要将侧孔剪大， 将胃腔引流干净 关于抗聚、抗凝药物与消化道 出血的关系及处理 1、抗聚、抗凝药物使到有消化道基本疾 病的病人出血率增加（溃疡、糜烂性胃 炎）-临床症状不明显 2、也能使到消化道没有很明显基础疾病 的病人出血率增加（血管脆性
10、增加等而 出血出血-血管性出血，出血凶猛 ） 3、两者联用出血率从0.7% 1.5% 处理 w 基本原则同前 w 大剂量PPI的使用（推荐与所有急性患者 患者）（单次80mg iv ） 胃镜检查前 IV 80mg 紧急胃镜治疗 w 术前建议插侧孔增大的胃管洗胃 w 同时保持心脏灌注，减少在胃镜操作期 间发生的心脏突发事件 术后处理 静脉使用PPI，如能改口服PPI，主张在1 周内大剂量口服PPI 内镜止血后能否继续使用抗凝 抗聚药物 出血停止后应该尽早使用 阿司匹林 恢复使用时间 PPI与氯吡格雷联用的问题 w 凡依赖抑制药物代谢酶CYP2C19的PPI 不建议与氯吡格雷联用 w 原因-降低氯吡格雷效果，使到心血 管事件增加 w 对策-改用不依赖CYP2C19代谢的PPI 如雷贝拉唑、兰索拉唑等。 -使用阿司匹林+PPI ？ 内镜无法处理 w 如果内镜治疗失败，又不能耐受手术， 血管造影并栓塞是很好的选择。 w 特别对于老年人： w 具有创伤小、病人配合度高、即时止血 、手术定位等优点，是内镜诊治的最好 补充 w -2013年9月中国老年学杂志 消化道出血啦！ w 出血不可怕！ w 出血后做好准备后 w找内镜室 w 介入科 w 外科
