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1、血流感染诊治的新进展 1 主要内容 血流感染及流行病学特点 血流感染的诊断和治疗 替考拉宁在血流感染诊疗中的研究进展 2 血流感染的定义及分类 王国权, et al. 中华医院感染学杂志. 2014;24(12):2952-4 姜毅.中国新生儿科杂志. 2010;25(02):69-72. Gotts JE, et al. BMJ. 2016 May 23;353:i1585. 李丹妮, et al.四川大学学报(医学版). 2015;46(05):794-7. 邬武斌, et al.中华医院感染学杂志. 2014;24(2):399-400,403. 菌血症 败血症 脓毒症 导管相关血流感染
2、 细菌性心内膜炎 细菌侵入血流，尚未大量繁殖且未引发临床症状，往往是一过性 细菌在血流中大量繁殖，引发严重 的临床感染症状。 化脓菌引发的败血症，可导致全 身性脓肿。 带有血管内导管、或者拔出血管内导管48 h内患者出现菌血症或真菌血症， 并伴有发热、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确感染源 病原体迁徙至心内膜及心脏瓣膜处引起，以瓣膜处赘生物形成为特征性病理 损害形式，因赘生物脱落而引起栓塞感染转移或脓毒血症的一种感染性疾病 血流感染是指各种病原微生物侵入血循环，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱 导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反应（SIRS），进一步导致血压下
3、降、凝血和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合征（MODS），是一种严重 的全身感染性疾病。 特殊 类型 血流感染是全球重大公共卫生问题 北美和欧洲血流感染的发病情况 4 尽管医学科学取得了极大进展，但血流感染（BSI）仍是全球公共卫生领域越 来越严重的问题 Goto M, et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Jun;19(6):501-9. 国家/地区BSI发病率（/10万人年）院内BSI在所有BSI中的比例 美国174-20419.1% 加拿大113.3-140.628% 丹麦16635% 芬兰16820%-30% 英格兰18920%-30% 欧洲1
4、66-18920%-30% 国内BSI住院死亡率达28.7%，接近北美及欧洲数据 5 杨祖耀, et al. 北京大学学报(医学版). 2010;42(3):304-7. Goto M, et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Jun;19(6):501-9. 北美、欧洲各国及中国BSI住院死亡率 死亡率 感染性心内膜炎虽然不常见，但死亡率高、预后差 6 1.Hao LU, et al. 浙江大学学报（英文版）（B辑：生物医学和生物技术）. 2016 17(1):54-59. 2.Dayer MJ, et al. Lancet. 2015 Mar 28;385(9
5、974):1219-28. 3.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识. 中华心血管病杂志. 2014;42(10):806-16. 英格兰感染性心内膜炎发生率和死亡率变化趋势1 发生率或死亡率 （/1千万人/月） 感染性心内膜炎（IE）死亡率高、预后差3 IE患者约2040可发生神经系统并发症，急性肾功能衰竭发生率约30 IE院内死亡率在9.626 IE的手术病死率在515，国内报道为4.1 出院后感染再发的概率为2.7-22. 患病率（%） 我国2003-2012年感染性心内膜炎患病率2 前5年与后5年比较P0.001 导管相关血流感染带来沉重的疾病负担 7 1.周春莲, et al.
6、 中国临床医生杂志. 2016;44(4):8-11. 2.曾翠, et al. 中华医院感染学杂志. 2014;24(21):5304-5,5311. 3.Ziegler MJ, et al. Infection. 2015 Feb;43(1):29-36. 2013年美国3578个医疗机构报告的监测数据显示，导管相关血流感染的 标准化发生率为0.541 我国一项多中心研究对41所医院55个重症监护病房留置中心静脉导管的 患者进行监测，结果显示日感染率为2.602 国内外发生率数据 导管相关血流感染具有较高的疾病负担，不仅增加患者的住院时间，而且 增加医疗成本，相关研究结果显示，每次导管相关
7、血流感染增加成本 3700-39000美元不等1 导管相关血流感染的院内死亡风险比为2.753 疾病负担 2011 年CHINET数据显示G+菌是BSI的主要病原菌 8李光辉, et al, 中国感染与化疗杂志;2013.13(4):241-7. 2011年1月-12月血液标本中共获分离细菌6992株，其中G+菌占61.9% ，G-菌占38.1%。 最常见的3种分离菌：凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）（43.6%）、大肠埃 希菌（15.2%）、肠球菌属细菌（7.7%）。 耐药菌是血流感染的重要问题 9李光辉, et al, 中国感染与化疗杂志;2013.13(4):241-7. 致BSI的金葡菌中
8、MRSA的比例 MRSA：甲氧西林耐药金葡菌 MSSA：甲氧西林敏感金葡菌 致BSI的CNS中MRCNS的比例 MRCNS：甲氧西林耐药CNS MSCNS：甲氧西林敏感CNS MRSA和MRCNS对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺均高度敏感 医院获得性BSI患者的主要感染科室分布情况 10崔福义. 现代仪器与医疗. 2014;20(6):46-48. 患者比例 TOP 3 科室 主要内容 11 血流感染及流行病学特点 血流感染的诊断和治疗 替考拉宁在血流感染诊疗中的研究进展 血培养是血流感染诊断的金标准 12阿祥仁,赵生秀.中华检验医学杂志.2014.37(1):76-77 血流感染的病原学诊断依
9、据是在符合临床诊断的基础上，血培养分离出病原 微生物或血液中检测到病原体的抗原物质 血培养 （诊断金标准） 分子生物学诊断技术 PCR技术 荧光原位免疫杂交技术 DNA微阵列 蛋白技术 常用的病原学诊断方法 规范化血培养意义重大 13阿祥仁,赵生秀.中华检验医学杂志.2014.37(1):76-77 采血时间 应该尽量在使用抗菌药物前进行 对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.51 h采 集，或于寒战或发烧后1 h进行 采血部位通常采血部位为肘静脉 其他采血事项 特殊的全身性和局部感染患者采集应采取多次、不同部位采集 血培养 诊断价值 当血培养获阳性结果时，即可确诊 随后进行的药敏检
10、测结果可为临床抗生素的靶向治疗提供依据 美国CDC关于血流感染诊断标准 14CDC. Bloodstream Infection Event. 2016. Available at: http:/www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf 标准一 从一次或多次血样本中培养或 通过非培养微生物学检测方法 鉴定出一种一致的致病菌 且培养出的病原体与其它部位 的感染无关。 标准二 至少具有下列症状和体征之一 ：发热（38)，寒颤或低血压 ，且培养出的病原体与其它部 位的感染无关 且两次或两次以上不同情况下 的血样培养或检测出同一寄生 微
11、生物 标准要素必须发生在感染窗口 期内，包括阳性血样取样当天 以及前后3天 标准三 1岁的患者具备下列症状或体 征中的至少一项：发热（38) ；低温(72 h血流感染持续、或 为金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌、分枝杆菌感染；短程导管CRBSI患者如为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌属、真菌或分枝 杆菌感染应移除导管 CRBSI患者尝试保留导管时，应加做血培养。如血培养在恰当抗生素治疗72 h后仍为阳性，应移除导管。低毒但难以清除的 微生物所致的CRBSI，在多次血培养(至少1份血标本留自外周静脉)阳性并除外污染后，通常应移除导管 对部分累及长程导管的非复杂性CRBSI，多数患者由于可以放置导管的部位有
12、限，需要长期保留导管以维持生 命者，应尝试 不移除导管，使用抗生素全身治疗和导管内放置抗生素治疗 如果留置导管患者单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性，应在开始抗生素治疗或(和)移除导管前，自怀疑感染的导管和外周静 脉再次取血培养，以证实患者存在血流感染且导管很可能为感染灶 小结 22 血流感染的主要病原体为革兰氏阳性菌，其中又以耐 药性金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主 推荐使用替考拉宁等糖肽类抗菌药物治疗包括MRSA 在内的革兰氏阳性菌引发的血流感染 主要内容 23 血流感染及流行病学特点 血流感染的诊断和治疗 替考拉宁在血流感染诊疗中的研究进展 菌种菌株数 他格适 MIC90（mg/L） 万古霉
13、素 MIC90（mg/L） 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌12500.52 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌10830.52 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌88524 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌42844 青霉素敏感肺炎链球菌2560.1250.5 青霉素耐药肺炎链球菌1100.1250.5 化脓性链球菌1960.121 粪肠球菌20000.54 屎肠球菌117216 Spencr RC, el,A critkal review of the in-vitro activity of teicoplanin. International Journal of Antimicrobial Agents
14、 5(1995)169-177 Duglas J, el ,Antimicrobial susceptibility of Gram-positive bacterial isolates from. International Journal of Antimicrobial Agents 30(2007)143-149 MIC90：抑制90%的细菌生长所需的最低药物浓度 l对多数金葡菌(MSSA,MRSA)和链球菌(包括肺炎链球菌)的作用优于万古霉素（2-4倍） l对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿 l对肠球菌的抗菌活性优于万古霉素（4-8倍），对耐万古霉素的VanB,VanC等肠球
15、菌仍敏感 替考拉宁对G+菌的体外抗菌活性 MRSA对替考拉宁100%敏感 25胡付品, 等. 中国感染与化疗杂志. 2014;15(5):401-410. MRSA对不同抗生素的耐药率 替考拉宁治疗HA-MRSA感染菌血症 疗效与万古霉素相当 26 一项韩国、多中心、前瞻性、观察性研究，纳入190例HA-MRSA感染菌血症成人患者，分别接受万古霉素 或替考拉宁治疗，观察两组间的临床疗效和抗生素治疗情况。 分组：万古霉素组(n=134): LD (1g/12h，24-36h）+ MD + 药物浓度监测，使得谷浓度在15-20mg/L 替考拉宁组（n=56）：LD（400mg/12h, 24-36
16、h）+ MD （不进行药物浓度监测） Yoon YK,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(1):317-24. 替考拉宁治疗HA-MRSA感染菌血症 安全性与万古霉素相当 27Yoon YK,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(1):317-24. 190例MRSA菌血症患者抗生素治疗的相关不良事件 研究结果显示，两组间患者不良事件发生率无显著差异 治疗HA-MRSA菌血症，替考拉宁是一种可替代万古霉素的安全有效的治疗方案。 P=0.289 P=0.262 P=0.208 P=0.726P=1.000 P=1.000 发生率（%） 替考拉宁治疗MRSA感染性心内膜炎的疗效与万古霉素相当 28Huang JH, et al. Scand J Infect Dis. 20
