《循证解读高伴糖患者降压药物选择》由会员分享，可在线阅读，更多相关《循证解读高伴糖患者降压药物选择（28页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、循证解读 高伴糖患者降压药物的选择 2013年糖尿病学分会明确指出： 蛋白尿和血压是糖尿病综合管理重要的两大环节 中华糖尿病杂志.2014.6(7)：447-498 指标标目标值标值 血糖（mmol/L） 空腹4.4-7.0 非空腹10 糖化血红蛋白（%）7.0 血压压(mmHg)140/80 总胆固醇（mmol/L） 男性1.0 女性1.3 甘油三酯（mmol/L）1.7 低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8 体质指数（kg/m2)24.0 尿白蛋白/肌酐酐比值值mg/mmol(mg/g) 男性2.5(22.0) 女性3.5(31.0) 尿白蛋白排泄率mg
2、/mmol(mg/g)20.0(30.0) 主动有氧活动（min/周）150.0 中国2型糖尿病综合控制目标 各学科权威指南均推荐将ARB作为糖尿病患者 高血压和蛋白尿管理的首选用药之一 指南时间时间人群起始药药物选择选择 2015糖尿病ARB/ACEI 2013糖尿病ARB/ACEI 2013糖尿病ARB/ACEI Diabetes Care.2015 Jan;38(Supplement 1)S1-S93. Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219. Hackam DG et al.Can J Cardiol. 2013 M
3、ay;29(5):528-42. 一项真实世界研究纳入接受降压治疗9个月的患者共170000例，随访4年， 旨在对比ARB与非ARB降 压药物对患者的血压达标率和心血管事件发生率的作用。 真实世界研究提示， 并非所有ARB都拥有相同获益 Petrella R, et al. Clin Ther. 2011; 33(9): 1190-203 P0.02 P0.02 指南在药品种类层面上的推荐， 可能无法完全满足真实世界情况的改善 指 南 推 荐 基 于 循 证 Volpe M, et al.J Hum Hypertens. 2008 Feb;22(2):154-7. Bramlage P,et
4、al. Expert Opin Pharmacother. 2010 Mar;11(4):521-35. 独立危险因 素管理时代 多因素整合 管理时代 整体临床事 件下降时代 循证医学时代，临床用药决策应基于 患者临床特征、循证证据等多方面考虑 专业决策 循证证据 患者临床特征 患者偏好 Haynes RB, et al. BMJ. 2002 Jun 8;324(7350):1350. 美国内分泌学会指出： 糖尿病患者降压药的选择应考虑特定临床情况 糖尿病患者降压药物选择应考虑到特定情况，如： 蛋白尿 我国II型糖尿病患者微量蛋白尿比例高达43%2 心衰 2014柳叶刀研究显示：心衰是2型糖尿
5、病患者最常见的首发 心血管疾病之一，高达14.1%3 可能的代谢相关副作用 我国流调显示，95%的2型糖尿病患者伴随其他的代谢异常 ，56.7%的患者合并代谢综合征4 1.Handelsman Y et al. Endocr Pract. 2011 Mar-Apr;17 Suppl 2:1-53. 2.中华内科杂志，2007,46(3): 184-188. 3.Shah AD, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Feb;3(2):105-13. 4.马娜敏, 等. 首都医科大学学报. 2014, 35(1): 56-59. 基于糖尿病患者管理需求，
6、 解读循证证据，助力临床干预 蛋白尿降低蛋白尿，延缓肾病发生与发展 代谢相关副作用避免恶化患者代谢紊乱，纠正 脂、糖代谢，控制炎性反应等状态 心衰逆转左心室肥大，降低心血管事件风险 截至2014，厄贝沙坦是唯一拥有降低微量蛋白尿 （IRMA2）和大量蛋白尿（IDNT）高质量证据的ARB Galle J.Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008 Jul;5 Suppl 1:S36-43. Mercier K, et al. Prim Care. 2014 Dec;41(4):765-78. 研究随访时间访时间治疗药疗药物首要终终点 2型糖尿病伴微量蛋白尿患者 IRM
7、A II （n=590) 2年 厄贝沙坦150mg,厄贝沙坦300mg 或安慰剂 微量蛋白尿 MARVAL (n=332) 24周 缬沙坦80-160mg或氨氯地平5- 10mg 微量蛋白尿 2型糖尿病伴大量蛋白尿或GFR减少患者 RENAAL (n=1513) 3.4年氯沙坦50-100mg或安慰剂死亡，肌酐双倍升高，或需透析或肾移植 IDNT (n=1715) 2.6年 厄贝沙坦300mg,氨氯地平10mg 或安慰剂 死亡，肌酐双倍升高，或需透析或肾移植 厄贝沙坦改善微量蛋白尿的作用 被证实独立于降压疗效之外 亚组1：先服用厄贝沙坦60天，洗脱15天后，服用安慰剂；亚组2：先服用安慰剂60
8、天，洗脱15天后，服用厄贝沙坦 Sasso FC, et al. Diabetes Care. 2002 Nov;25(11)1909-13. 一项随机双盲安慰剂对照交叉研究，入组64例伴蛋白尿高血压2型糖尿病患者和60例无高血压2型糖尿病患者，服用厄贝沙坦 和安慰剂，评估厄贝沙坦对高伴糖患者和单纯糖尿病患者MAU的效果。 血压正常的2型糖尿病患者 厄贝沙坦显著降低尿蛋白排泄率 基线 安慰剂 厄贝沙坦 亚组1亚组2 AER(g/min) 血压正常的2型糖尿病患者 厄贝沙坦与安慰剂组间血压变化无显著差异 P=NS P=NS P=NS P=NS 亚组1亚组2 *P0.01 IRMA2研究证实，厄贝
9、沙坦通过降低尿蛋白水平 显著降低进展至糖尿病肾病风险，呈剂量依赖型 Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8. 一项随机双盲安慰剂对照研究纳入590例伴随高血压和微量蛋白尿的2型糖尿病患者，随访两年，主要观察终点是进展至 糖尿病肾病的时间。 随访月数 HR=0.56 (P=0.05) HR=0.32 (P0.001) 糖尿病肾病发生率（%） IDNT研究，是唯一一项探究ARB相比活性对照组 ，能否改善糖尿病患者肾脏硬终点的研究 Tocci G, et al. Drugs. 2011; 71 (8): 1003-1017
10、 比较较ARB和其他治疗疗的RCT 研究（年份）治疗药疗药物基线线血压压（mmHg）临临床环环境主要终终点 MARVAL(2002) 缬沙坦80mg(n=169)147.317.8/85.48.8 高血压、糖尿病、微 量蛋白尿 UAER改变 氨氯地平5mg(n=163)148.317.6/85.79.8 IDNT-CCB(2001) 厄贝贝沙坦300mg(n=579)16020/8711 高血压压、糖尿病肾肾病基线线肌酐酐双倍升高 ，进进展至ESRD，死 亡 氨氯氯地平10mg(n=567)15919/8711 LIFE(2004) 氯沙坦100mg(n=4126)174.2/97.8 高血压
11、、左心室肥大UAER改变 阿替洛尔100mg(n=4080) 174.4/97.7 只有IDNT-CCB研究纳入了糖尿病人群， 且以肾脏硬终点为观察指标 IDNT研究显示，与安慰剂或CCB相比， 厄贝沙坦均显著降低肾脏复合终点事件风险 Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 一项随机对照研究 ，入组1715例患者，在标准治疗的基础上随机给予厄贝沙坦、氨氯地平或安慰剂 ，主要研究终点：肌酐双倍升高，进展至终末期肾病，或任何原因死亡。 大型IV期研究显示， 基线使用ACEI的糖尿病患者换用厄贝沙坦 可显著降低蛋白尿阳性率达49.6%
12、 一项前瞻性观察研究纳入38016例2型糖尿病患者，随访6个月，旨在观察患者从ACEI换用厄贝沙坦后的微量蛋白尿改 善情况。其中16672例使用ACEI的患者换用厄贝沙坦6个月后，蛋白尿阳性率显著降低49.6%（P0.05）。 Lehnert H, et al. Clin Drug Investig. 2004;24(4):217-25. 患者比例（%） 基线3个月6个月 *P0.05 厄贝沙坦的疗效与安全性在 中国糖尿病患者中同样被证实 宗文漪，等. 中华内分泌代谢杂志, 2008, 24 (1): 55- 56. *与基线比较，P0.01 #变化值与安慰剂比较，P0.01 一项随机、双盲、
13、安慰剂对照、多中心研究，纳入326例2型糖尿病患者，随机接受厄贝沙坦300mg/日（N=160）或 安慰剂（N=166）治疗24周，旨在评估厄贝沙坦治疗2型糖尿病伴白蛋白尿患者的疗效与安全性。 出现明显肾脏病变前，早期使用厄贝沙坦， 可以进一步扩大糖尿病患者肾保护获益 Palmer AJ et al.Int J Clin Pract. 2007 Oct;61(10):1626-33. 研究采用IRMA-2和IDNT数据，利用Markov模型模拟肾脏病变进展的病程，旨在评估厄贝沙坦治疗对2型糖尿病伴高血压 患者预期寿命、治疗成本和进展至ESRD的影响。 进展至ESRD的平均时间累积ESRD发生率
14、 对照 晚期*使用 厄贝沙坦 早期使用 厄贝沙坦 对照 晚期*使用 厄贝沙坦 早期使用 厄贝沙坦 *晚期：出现明显肾脏病变时才使用厄贝沙坦 基于糖尿病患者管理需求， 解读循证证据，助力临床干预 蛋白尿降低蛋白尿，延缓肾病发生与发展 代谢相关副作用避免恶化患者代谢紊乱，纠正 脂、糖代谢，控制炎性反应等状态 心衰逆转左心室肥大，降低心血管事件风险 大量证据显示 ARB具有逆转左心室肥大的作用 Cuspidi C, et al. Vasc Health Risk Manag. 2008;4(1):67-73. 研究文献药药物研究人数（n） 持续时间续时间 （月 ） 左心室质质量指 数减少（g/m2)
15、 Malmqvist et al 2000 厄贝沙坦11411-26 阿替洛尔-14 Dahlof et al 2001 氯沙坦2259-6.5 阿替洛尔-3.7 Cuspidi et al 2002 坎地沙坦19610-15 依那普利-13.1 Schneider et al 2004 厄贝沙坦24018-8.4 阿替洛尔-3.3 Yasunary et al 2004 缬沙坦1048-16 氨氯地平-1.2 Devereux et al 2004 氯沙坦96060-21.7 阿替洛尔-17.7 2015年JAMA荟萃分析显示：相比其他降压药， ARB显著降低糖尿病患者心衰和死亡风险 Emd
16、in CA, et al. JAMA. 2015 Feb 10;313(6):603-15. 一项荟萃分析共纳入45项随机对照研究，共包含104586例2型糖尿病患者，其中40项偏倚风险较低的研究（N=100354）用于 进行主要分析，其他5项研究（N=4232）用于次要分析。主要观察终点为全因死亡、心血管事件、冠心病事件、卒中、心衰、 视网膜病变、新发蛋白尿或蛋白尿恶化和肾衰。 IDNT研究证实： 厄贝沙坦拥有独立于降压之外的心衰预防作用 （相比安慰剂或氨氯地平） 25% 47% 单纯降压 可降低CHF风险 厄贝沙坦+降压 更大幅度降低CHF风险 29% 厄贝沙坦降压之外 可降低CHF风险 P=0.001 P=0.013 P0.0001 Berl T, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Jul;16(7):2170
