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1、<p><p>&lt;p&gt;抗菌药物临床合理应用 日照市人民医院 时衍同 超级细菌？多重耐药菌 nNDM-1 nMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌） nVRE (抗万古霉素肠球菌） nMDRSP（耐多药肺炎链球菌） nMDR-TB（多重耐药性结核杆菌） nKPC （碳青霉烯酶耐药克雷伯菌 ） 正确选用抗感染药物已日渐困难 4复杂的感染病症与病原菌种类 4为数众多的可选药物品种 怎样界定应用“合理”？ u有适应证（感染性疾病）； 病原学依据和药敏结果； 经验性治疗，流行病学资料、前人（书本、文献） 的经验，这些经验都是以
2、后经病原学证实的诊断为依据； u在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代学与临 床药学的特点； u充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况； u尽量避免不良反应； u预防性用药的目的明确（预防什么菌引起什么部位感 染为主），方案合理*， 有考核效果的客观指标； u治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价， 治疗失败要寻找原因。 抗生素合理应用的目的 u 发挥抗菌药物应有的疗效 u 安全用药，减少和避免药物的不良反 应 产生，特别是毒性作用的产生 u 减少抗菌药物耐药株及耐药性的产生 合理应用抗菌药物的三个要素 n临床微生物学 n抗菌药物 n机体生理病理免疫状态 临床微生物学 u是否感染 临床
3、判断 标本的获得及送检、结果判读 u是哪种致病菌感染 致病菌有什么特点 u有否耐药性 u鉴别诊断贯穿始终 抗菌药物的特性 n 抗菌谱 n 组织浓度 n 药动学/药效学 n毒副作用 抗感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类 抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药 -内酰胺类 -内酰胺类 青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类 天然青霉
4、素 半合成耐酶青霉素 广谱青霉素 第一代 第二代 第三代 第四代 碳青霉烯类 单环类 头霉素类 -内酰胺/酶抑制剂 作用机制作用机制：通过：通过干扰细菌细胞壁的合成干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细而产生抗菌作用。细 菌的菌的 细胞膜上具有青霉素结合蛋白（细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPsPBPs），），与与-内酰内酰 胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞 壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡 青霉素类 青霉素类 天然青霉素半含成耐酶青霉素广谱青霉素 甲氧西林 苯唑西林 双氯西林 氯唑西林 青霉素
5、钠 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 哌拉西林 美洛西林 阿洛西林 羧苄西林 磺苄西林 青霉素类 抗菌药物 GG假单孢菌厌氧菌 青霉素 半合成耐酶青霉 素* 广谱青霉素 *：对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。 ：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效； 抗假单孢菌活性：哌拉西林 &amp;gt; 替卡西林 &amp;gt; 羧苄西林 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52 头孢菌素类 头孢菌素类 第一代第二代第三代 头孢噻吩 头孢唑啉 头孢拉定 头孢硫脒 头孢噻啶 头孢罗齐 头孢呋辛 头孢
6、孟多 头孢尼西 头孢替安 头孢雷特 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢唑肟 头孢咪唑 第四代 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢塞利 头孢菌素类 抗菌药物 GG假单孢菌金葡菌 第一代 第二代 第三代 * 第四代 氨曲南 *:限于头孢他啶、头孢哌酮；：甲氧西林敏感金葡菌 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：53 非典型-内酰胺类 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 单环类头霉素类-内酰胺/酶抑制剂碳青霉烯类 氨曲南 头孢西丁 头孢美唑 阿莫西林/棒酸 替卡西林/棒酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南/西司他丁
7、 美罗培南 帕尼培南 头霉素 n常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦 n二代头孢特点抗厌氧菌 n耐受ESBL 内酰胺类 + 酶抑制剂 n氨苄西林舒巴坦优立新 n阿莫西林克拉维酸 安美汀 n替卡西林克拉维酸 特美汀 n头孢哌酮舒巴坦舒普深 n哌拉西林他唑巴坦 特治新 -内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但 只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用 有限。有些细菌产生大量的广谱酶，TEM酶和SHV酶的数量 大 内酰胺酶抑制剂 抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生 他唑巴坦+ + 克拉维酸+ + 舒巴坦+ + 碳青霉烯类 不能覆盖的微生物： u 耐甲氧西林金葡菌 （M
8、RSA） u 嗜麦芽窄食单孢菌 u 屎肠球菌 u 军团菌 u 衣原体 u 肺炎支原体 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52 亚胺培南 美罗培南 帕尼 培南 泰能 美平 克倍 宁 Lmipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚 稳 中枢毒性 + + + 碳青霉烯类 氨基糖苷类 u覆盖大部分的G-菌 u与青霉素有协同作用 粪肠球菌 李斯特氏菌 u不能覆盖的G-菌 淋病奈瑟氏菌 脑膜炎奈瑟氏菌 葱头伯克氏菌 嗜麦
9、芽窄食单孢菌 不动杆菌 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54 喹诺酮类 n第一代喹诺酮：奈啶酸1962 n第二代喹诺酮：吡哌酸1974 n第三代喹诺酮： 诺氟沙星1979，培氟沙星，依诺沙 星 氧氟沙星1985 ，环丙沙星，氨氟 沙星 n新一代（第四代）喹诺酮： 左氧氟沙星1993 ，司帕沙星，格帕沙星, 曲 伐沙星，加替沙星，莫西沙星 喹诺酮类 1.1.Maryam Maryam BehtaBehta et al . et al . The New The New FluoroquinolonesFluoroquinolones
10、: A Review of Their Properties: A Review of Their Properties 2 . The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52 3. Wang H（王辉）, Chen MC（陈民钧）. Diagn Microbiol infect Dis, 2005;51:201-208. 主要药物G+菌G-菌厌氧菌a铜绿 假单孢 菌非典型病原体b 氧氟沙星+ + +O+ + + + 环丙沙星+ + + +O+ + + + +c 左氧氟沙星+ +d+ + + + + + + 加替沙星+ +d+ + + +
11、+ + 莫西沙星+ +d+ + + + + + + a.a. 只有莫西沙星对厌氧菌有确切的抗菌活性只有莫西沙星对厌氧菌有确切的抗菌活性 b.b. 包括肺炎支原体包括肺炎支原体, ,肺炎衣原体及嗜肺军团菌肺炎衣原体及嗜肺军团菌 c.c. 对肺炎支原体对肺炎支原体, ,肺炎衣原体无抗菌活性肺炎衣原体无抗菌活性 d.d. 增强对肺炎链球菌的抗菌活性增强对肺炎链球菌的抗菌活性; ;对一些对一些MRS/MRS/及肠球菌可能有一定抗菌活性及肠球菌可能有一定抗菌活性 ? ? 环丙沙星对环丙沙星对GG - - 菌及铜绿假单胞菌抗菌活性最强菌及铜绿假单胞菌抗菌活性最强 ? ? 莫西沙星较其它常用氟喹诺酮的抗菌活
12、性更为全面莫西沙星较其它常用氟喹诺酮的抗菌活性更为全面 大环内酯类 n14元环:红霉素,克拉霉素,罗红霉素 地红霉素,氟红霉素 n15元环: 阿齐霉素 n16元环: 麦迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰 螺旋霉素,乙酰麦迪霉素,柱晶白霉素 大环内酯类 u覆盖： G+菌 军团菌 衣原体 支原体 u不覆盖 G-菌 葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54 新大环内脂类 特点 n增强对某些病原体的作用 阿齐霉素：流感、淋球菌、卡他莫拉、 弯曲 克拉霉素：军团菌、肺炎衣原体、肺炎 支原体 n良好的抗生素后效应 n对胃酸稳定 n半减期延长 糖肽类 万古霉素、替考拉宁 全部G+菌 难辨梭菌 G-无效 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54 恶唑烷酮类 n主要用于治疗由耐药革兰氏阳性菌引起的感染 性疾病 n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） n耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE） n耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） n耐万古霉素肠球菌（V&lt;/p&gt;</p></p>
