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1、危重病人护理质量危重病人护理质量 考评标准分析考评标准分析 培训目的 了解危重病人护理质量评价的内容 提高危重病人护理质量 保障危重病人护理安全 熟悉危重病人护理质量评价考核标准 护理质量的内涵 护理质量： 是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体现护理人员的理论 知识、护理技能、工作效率、服务态度和护理效果的综合水平。 是指护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。 在生物医学模式的基础上（功能制护理）：执行医嘱和护理操作 构成了护理操作的全部内容。 生物-心理-社会医学模式（责任制护理）：解决现有的和潜在的 健康问题，促进健康，病人满意。 基础护理 病情观察 专科护理 护护理质质量 基础护理
2、 环境护理：接待患者，介绍病区环境；做好入科宣教；保持 病房空气清新、温湿度适宜；做好晨晚间护理，保持环境整洁 生活护理：做好患者病情评估，责护要知晓病人“十知道”； 做好“三短九洁”、“五到床头”；保持大小便通畅；视病情予以饮 食护理、适宜卧位、建立翻身卡适时翻身拍背 床号、姓名、年龄、病 情、治疗、护理、饮 食、心理、家庭、经济 状况 头发 、胡须、指甲短；头发 、眼、身、 口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁; 医、护、饭、药、水到床头 病情观察病情观察 病情观察内容:生命体征、意识、瞳孔、对光反应、大小便、皮肤黏膜、 心理 责任护士掌握病人病情“十知道”，做到“五及时”：巡视病人及时，发
3、现病 人病情变化及时，报告医生及时，处理及时，记录及时，准确真实 各管道引流通畅，敷料清洁干燥，标识清楚，固定妥当，观看引流液色、 量、性状，记录准确 执行医嘱及时、准确，完成各种操作及时、准确、规范。 严密观察输液、输血速度，有无异常及用药反应。输血要及时观察并记 录。 每班进行严格床头交接，交接内容详尽、全面，符合要求 备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态 专科护理 危重患者护理常规落实情况 危重患者技术规范实施是否符合要求 危重患者护理工作流程是否正确 掌握危重患者应急预案 危重患者风险评估和措施落实及执行情况 危重患者护理质量监测体现科室特点并持续质量改进 危重患者安
4、全制度落实情况 急救 环境 卧位与安全 评估 二便护理 病情观察 心理护理 管道护理 生活护理 饮食 护理常规落实 建立静脉通道、吸氧、心电 监护、留置导尿、标本采 集、协助相关检查、必要 时行术前准备 危重患者护理技术规范 监测 技术：CVP、SPO2、血糖、动脉血气分 析、有创动脉血压、呼气末CO2检测 生命支持设备 的使用：呼吸机、心电监护 仪、除颤仪、输液泵、血液净化机 护理评估：生命体征、意识、肌力、疼痛、压 疮风险 护理技术操作：心肺复苏、吸痰、洗胃、鼻 饲、气切换药、环甲膜穿刺 危重患者护理工作流程抽搐 评估： 突然意识丧失； 头 后仰或转向一侧，眼球向上 或转向一侧，四肢强直；
5、 出 现尖叫、呼吸暂停、面色发 绀、瞳孔散大，或伴大小便 失禁 初步判断抽 搐 立即通知医生 紧急处理： 1、将病人平卧、 头偏向一侧，并解开衣扣； 2 、正确使用压舌板，防舌、颊 咬伤； 3、保持呼吸道通畅， 给氧； 4、专人救护； 5、 护栏保护。 监测： 1、生命体征及意识水平； 2、发作频率及伴随症状； 3、感、知觉； 4、血电解质； 5、瞳孔大小及对光反应 确认有效医嘱并执行： 1、 正确使用镇静剂； 2、查 找原因，积极治疗原发病 ； 3、纠正代谢障碍和水、 电解质紊乱 危重患者护理工作流程 高热热 评估： T39； 皮肤 潮红、灼热； 心率加快 ；呼吸加强、加快 初步判断 确认有
6、效医嘱并执行： 1、药物降温：非甾体抗炎药 ，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素； 2、增加液体 摄入：多饮开水，2500ml/d，高热量、易消化流质， 静脉补液； 3、必要时留取血标本 高 热 紧急处理： 1、物理降温： 冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、 冰毯，酒精擦浴，温水擦浴 ； 2、心理安慰。 监测： 1、降温效果； 2、 生命体征及意识水平； 3、 伴随症状及热型； 4、皮肤 状况； 5、营养状况； 6、 液体出入量。 立即通知医生 危重患者护理工作流程 过过敏性 休克 评估;接触药品、食品或 物品后； 突然胸闷、气 促、面色苍白或发绀、 嗜睡、肢体湿冷、意识 丧失、脉搏细速 初步判断 过敏性休
7、克立即通知医生 紧急处理：切断过敏原，如药物过 敏应立即停药，更换输液 器，保留静脉通路：平卧或低半卧 位：保暖：心电监护 ;心理安慰 保持舒适:保持病室安静,空气清洁:口腔 和皮肤护理;保持营养供给;提供心理支 持;告之过敏原,并在住院、门诊病历作 出标志 确认有效医嘱并执行：肾上腺素 0.5mg皮下注射；吸氧；抗过敏药 如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等； 应用呼吸兴奋剂 ；应用血管活性 药；应用纠正酸中毒药物 监测:意识;呼吸;血压、脉搏、心率，心律 及心电图;尿量;皮肤粘膜出血、出汗、皮 疹 危重患者应急预案 突发发猝 死 发现猝死， 判断、呼叫 通知值班医生、科 领导及护士长 就地徒手心
8、肺复苏 通知医务处、护理部 或总值班及家属 遵医嘱实施 各种抢救措 施 无效，应等到家属认可 后，再复苏有效继续 治疗，如抢救撤去抢 救仪器及药品，行尸体 料理 对抢救过程 进行记录 安抚家属及 同病室患者 有效，进一步生 命支持 危重患者应急预案 心律失 常 患者心律失常 嘱患者卧床休息， 给予氧气吸入 立即通知主管医生 ，并配合抢救 迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予抗心律失常药 心电监护 认真做好护理记录， 加强巡视及交班 安慰患者，减轻患者的心理负担，妥善固定 起搏器与导管电极，术侧肢体制动，交代注 意事项 密切观察心率、心 律、血压、呼吸的 变化 配合医生进行电除颤或 安置临时起搏器
9、 危重患者应急预案 脑脑疝 患者烦躁时，可行保护 性 约束，防止坠床 立即置患者侧卧位或仰卧位， 头偏向一侧 严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血 压、心率、血氧饱和度的变化，及时 报告医生，必要时做好抢救准备 立即通知主管医生 头部放置冰袋或 冰帽 氧气吸入、并保持 呼吸通畅 患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取 胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或 人工呼吸机辅 发出患者有脑疝先兆 迅速建立有效的静脉通路 ，遵医嘱给予脱水剂 认真做好护理记录， 加强巡视及 危重患者应急预案 气管插管 意外拔管 发生意外拔管 立即评估 高流量吸氧 根据医嘱， 处理、记录 简易呼吸器 加压给氧 立即通知 自主呼吸
10、强血氧饱和 度良好者 安慰患者，指 导呼吸 开放气道 根据医嘱处 理、记录 患者呼吸急促血氧饱和度明显 下降、情绪 激动、烦躁不安 重新插管，使 用呼吸机 使用无创呼吸机 护理安全措施 1 身份识别：腕带、落实查对制度 2 压疮管理 每班评估患者皮肤情况 落实预防措施:体位合适，床单位干燥、舒适;使用气垫床:定时翻身（抬臀）、按摩并记录;班班交接并记录皮肤情况 3 导管管理 每班评估，班班交接。 落实预防措施：妥善固定，保持有效、通畅 有导管滑落的登记报告制度，并执行 4 跌倒/坠床管理 评估 落实预防措施：约束：约束合理，松紧适宜；床栏：防护有效 有患者跌倒、坠床伤情认定制度与上报程序，并执
11、行 5 危急值管理：正确登记，及时汇报 ，准确执行医嘱 6 输血管理 落实输血管理制度 重点观察。 出现输血反应按照相关流程进行处理。 安徽省第二人民医院危重病人护理质量检查标准 项项目质质量检查检查 内容分值值扣分标标准扣分 病 情 观观 察 40 分 1.责任护士掌握病人病情“十知道”。4提问两名护士一人回答不全扣一 分。 2.每班进行严格床头交接，交接内容详尽、全面， 符合要求。 3一项不符合要求扣一分 3.“五及时”：巡视病人及时，发现病人病情变化及时 ，报告医生及时，处理及时，记录及时，准确真 实。 4一项不符合要求扣一分 4.严密观察生命体征变化。6一项不符合要求扣两分 5.各管道
12、引流通畅，敷料清洁干燥，标识清楚，固 定妥当，观看引流液色、量、性状，记录准确。 6一项不符合要求扣一分 6.严密观察输液、输血速度，有无异常及用药反 应。输血要及时观察并记录。 6一项不符合要求扣两分 7.执行医嘱及时、准确，完成各种操作及时、准确、 规范。 4一项不符合要求扣一分 8.呼叫到达时间小于三分钟。2一项不符合要求扣一分 9.病情观察突出专科要点。5一项不符合要求扣两分 基 础础 护护 理 落 实实 30 分 1.室内空气新鲜，无臭味；床单位配套齐全。4一项不符合要求扣一分 2.入院病人及时更换病员服；保持清洁、整齐。2一项不符合要求扣一分 3.“三短”：头发、胡须、指（趾）甲；
13、“四无”：床上 无碎屑、床下无杂物、无便器、无异味。 7一项不符合要求扣一分 4.“五送”：开水、热水、药物、饮食、便盆；“六清 洁”:头发、颜面、口腔、皮肤、会阴、床单位。 7一项不符合要求扣0.5分 5.卧位舒适，符合病情要求，保持功能位。2一项不符合要求扣一分 6.根据病情建立翻身卡，按时翻身，无可避免压疮 发生。 6一项不符合要求扣一分；发生院里 压疮不得分 7.氧气吸入的方式和流量符合医嘱和病情，并有记 录。 2一项不符合要求扣一分 专专 科 护护 理 30 分 1.危重患者护理常规落实情况。4不符合要求扣两分 2.危重患者技术规范实施是否符合要求。4不符合要求扣两分 3.危重患者护理工作流程是否正确。4不正确扣三分 4.掌握危重患者应急预案。4提问两名护士，一人回答不全扣两 分 5.危重患者风险评 估和措施落实及执行情况。3一项不符合要求扣一分 6.危重患者护理质量监测体现科室特点并持续质量 改进。 7不体现专科特点扣三分，不体现持 续质量改进扣三分 7.危重患者安全制度落实情况。4一项不符合要求扣两分 合计10 0
