高尿酸血症与痛风.

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1、高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风 思考思考？ l高尿酸血症=痛风？ l痛风只是疼痛，没有其他危害？ l得了痛风，能不能吃豆制品？ l无症状高尿酸血症是否需要治疗？ l痛风急性发作如何处理？间歇期如何处理 ？是否需要抗生素？ l痛风合并伴随病时如何选择用药？ l痛风用降尿酸药物的时机如何选择？如何 选择降尿酸药物？ l哪些药物影响尿酸代谢？ 背景背景 l发病率各地不一 l常常出现误诊 l治疗不规范 l饮食治疗的误区 l何时给予降尿酸治疗存在争议 l降尿酸治疗的目标与疗程存在争议 l发病机制尚未完全清楚 痛风（痛风（GOUTGOUT） 痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体 相关性关节病，与

2、嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少 所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关 节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出 现关节破坏、肾功能受损，也常伴发代谢综合征的其 它组分如：腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿 病以及心血管疾病。 流行病学流行病学 l常见于世界各地区、各民族，我国患病率约为 0.15%-0.67%，发病率正逐年升高。 l痛风是“重男轻女”的疾病，男性多于女性，约 95%的痛风发生在男性，一般在40岁以后，且 患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势 ，女性占5%，多出现在绝经以后，可能与雌 激素可促进尿酸排泄有关。 l我国经济生活水平不断提高和饮食结构改变是 导致

3、痛风和/或高尿酸血症患病率不断上升的 主要原因。 嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少 尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风 痛风的发病机制痛风的发病机制 痛风异质性的疾病痛风异质性的疾病 痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变： 慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石 高尿酸血症（高尿酸血症（HUAHUA） l高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指正常嘌呤 饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平， 男性超过420mol/L (7.0mg/dl)； 女性超过360mol/L (6.0mg/dl)。 l这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓

4、度 时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变 。 HUAHUA分型诊断分型诊断 l分型诊断有助于发现高尿酸血症的病因，给予 针对性治疗。高尿酸血症患者低嘌呤饮食5天 后，留取24小时尿检测尿尿酸水平。 l（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于 0.48mg/(kg.h)，尿酸清除率小于6.2ml/min。 l（2）尿酸生成过多型：尿酸排泄大于0.51 mg/(kg.h)，尿酸清除率大于或等于6.2ml/min 。 l（3）混合型：尿酸排泄超过0.51 mg/(kg.h) ，尿酸清除率小于6.2ml/min。 l临床研究结果显示，90的原发性HUA属于尿 酸排泄不良型。 HUAHUA流行病学及危

5、害流行病学及危害 l1.HUA 总体逐年升高，男性高于女性，具有一 定地区差异，南方和沿海经济发达高发。几乎 接近欧美发达国家，患病率可达5023 5% l2.目前我国约有HUA1.2亿，约占总人口的10% ，高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近 年来有年轻化趋势 。 l3.HUA与代谢综合征，2型糖尿病，高血压，心 血管事件及死亡，慢性肾病，痛风等密切相关 ，是这些疾病发生发展的独立危险因素。 5-磷酸核糖+ATP 1-焦磷酸-5-磷酸核糖 腺苷酸 次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸 黄嘌呤 尿酸 次黄嘌呤 腺嘌呤 鸟嘌呤 8-羟基腺嘌呤 2,8-二羟基腺嘌呤 从头合成补救合成降解 PRPS HGPRT

6、APRT XOR XOR PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿酸的产生尿酸的产生 无高尿酸血症无痛风无高尿酸血症无痛风 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础和 最直接的病因 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风是否发生以及发生的频率与血尿酸水平显著正 相关 有效而长期控制血尿酸，才能从根本上避免痛风的 发生和复发 高尿酸血症高尿酸血症 痛风痛风 l5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风 l1%痛风患者血尿酸始终不高 l1/3急性痛风发作时血尿酸不高 l高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 l高尿酸血症生

7、化类型 l 痛风临床类型 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期 痛风的自然病程痛风的自然病程 临床表现临床表现 （一）、急性痛风性关节炎 1发病季节与诱因 春秋季最多，穿鞋紧 ，饱餐饮酒，过度疲劳，受湿冷，感染 ，可诱发急性发作。 2起病方式 发作前可无先兆，常于深夜 突然发病 数小时内发展至高峰。 急性发作期急性发作期 典型发作常于深夜被关节疼痛惊醒 ，进行性加剧，12h左右达到高峰， 呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以 忍受。 首次发作多侵犯单关节，50%以上 的患者发生在第一跖趾关节，局部 出现红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明 显和活动受限。以后病程中，90% 累及此关节，

8、足背、足跟、踝、膝 等关节亦可受累。 部分患者可有发热、寒战、头痛、 心悸、恶心等全身症状，可伴有白 细胞升高、血沉增快。 多于数天或2周内自行缓解，恢复正 常。 临床表现临床表现 （二）、间歇发作期 多数患者在初次发作后12年内复发， 随着病情的发展，发作次数逐渐增多，症状持 续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不 能完全缓解，受累关节逐渐增多。 从下肢向上肢、从远端小关节向大关节 发展，出现指、腕、肘等关节受累，少数可影 响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，可累及 关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等，症状和体征渐 趋不典型。 临床表现临床表现 （三）、痛风石及慢性关节炎 由于未系统治疗，关节炎反复

9、发 作进入慢性期，引起骨质缺损及周围组 织纤维化，结节由软变硬，长大增多， 使关节发生僵直畸形。皮下痛风石的出 现，是慢性期的标志。 慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期 l痛风石形成：长期显著的高尿酸血症未获满 意控制，体内尿酸池扩大，大量MSU晶体沉 积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周 围。 l好发部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕关节 伸面为常见的好发部位。出现在耳廓的痛风 石具有特征性。 l痛风石特点：淡黄色或白色的皮下结节，表 面皮肤菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物 ，经久不愈。 l临床表现：持续关节肿痛、压痛、畸形及功 能障碍。症状相对缓和，也可有急性发作。 临床表现临床表现 （四）、

10、肾脏病变 1、慢性尿酸盐肾病 临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增 多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻 度血尿及管型等。晚期可导致肾小球滤过功能 下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血 等 17%-25%的痛风病人死于肾衰竭。 肾脏病变期肾脏病变期 2、尿酸性尿路结石 尿酸性肾结石，单纯尿酸结石X线上不显影，当 尿酸钠并有钙盐时，X线方可见结石阴影。 l 在痛风患者的发生率在20%以上，且可能出现于痛 风关节炎发生之前。较小的结石可无明显症状；较大 者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿 系感染、肾盂扩张、积水等 3、急性尿酸性肾病 大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成

11、急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿、急性肾功能 衰竭。在原发性痛风少见，多由恶性肿瘤及其放化疗 （即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。 辅助检查辅助检查 1、血尿酸的测定 a.以尿酸酶法应用最广； b.流行病学显示成人血尿酸值： 男性约为3.57.0mg/dl， 女性约为2.56.0mg/dl. c.MSU在血液中溶解度为6.4mg/dl，另有 4%5%与血浆蛋白可逆性结合，因此不分性 别、年龄，血清中MSU大于7mg/dl ，即为高尿 酸血症。 d.血尿酸受多种因素影响而波动，应反复测定。 2、尿尿酸的测定 a.多采用尿酸酶法测定。 b.低嘌呤饮食5天。 c.尿酸排泄量 600mg/24h为尿

12、酸生成过多型； 600mg/24h为尿酸排泄减少型；但不能除 外同时存在两方面缺陷的情况。 d.对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明 显升高、伴有肾结石的患者更为必要。 e.意义：可初步判定高尿酸血症的生化分型， 有助于降尿酸药物选择及判断尿路结石的性 质。 3、尿酸盐的测定 a.偏振光显微镜下表现 双折光的针状或杆状 的MSU晶体。 b.在急性发作期关节滑 液、发作间歇期关节 滑液、痛风石的抽吸 物均可见此晶体。 c.普通显微镜观察效果 较差。 4、影像学检查 a.急性发作期仅见受累 关节周围非对称性软 组织肿胀； b.发作间歇期可见一些 不典型的放射学改变 c.慢性痛风石病变期可 见偏心

13、性圆形或卵圆 形囊性变，甚至虫噬 样、穿凿样缺损，边 界较清，相邻的骨皮 质膨起或骨刺翘起。 5、超声波检查 a.受累关节可发现关节积液、滑膜增生、关 节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织 的痛风石、钙质沉积等。 b.肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点 ，则提示尿酸盐肾病；也可发现X线下不 显影的尿酸性尿路结石。 c.诊断痛风患者经常伴发的脂肪肝。 19771977年年ACRACR急性痛风关节炎分类标准急性痛风关节炎分类标准 1.关节液中有特异性尿 酸盐结晶，或 2.用化学方法或偏振光 显微镜证实痛风石中含 有尿酸钠结晶，或 3.具备以下12项（临床 、实验室和X线征）等 中6项者： 急性关

14、节炎发作 1次。 炎症反应在1天内达到高峰。 单关节炎发作。 可见关节发红。 第一跖趾关节疼痛或肿胀。 单侧第一跖趾关节受累。 单侧跗骨关节受累。 可疑痛风石。 高尿酸血症。 非对称关节内肿胀（X线证实 ）。 无骨质侵蚀骨皮质下囊肿（X 线证实）。 关节炎发作时关节液微生物培 养阴性。 鉴别诊断鉴别诊断 1、蜂窝织炎 2、丹毒 3、感染化脓性关节炎 4、类风湿关节炎 5、反应性关节炎 6、假性痛风 治疗路径治疗路径 l高尿酸血症治疗 l痛风急性期的治疗 l痛风间歇期和慢性期的治疗 l改善生活方式 l积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危 险因素 l避免应用使血尿酸升高的药物 l碱化尿液 l应用降低血尿酸的药物 高尿酸血症的治疗建议高尿酸血症的治疗建议 改善生活方式改善生活方式 l饮食控制： 低嘌呤饮食（ 特别要避免动物内脏、海鲜！） 多吃新鲜蔬菜（少菠菜），水果（豆类适量） 避免酒精饮料（特别避免饮用啤酒！红酒适量 ） l多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达 2000-2500ml, 增加尿酸排泄。 l坚持运动，控制体重 100g食物中嘌呤的含量 甲类（015mg）：除乙类以外的各种谷类、除 乙类以外的各种蔬菜、糖类、果汁类、乳类、 蛋类、乳酪、茶、咖啡、巧克力、干果、红酒 乙类（50150mg）：肉类、熏