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1、胸心大血管外科 周俊 病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确 的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提 供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 病情观察的内容 一、一般情况的观察 二、生命体征的观察 一、一般情况的观察 1.发育与体型 2.饮食与营养 3.面容与表情 4.体位 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.呕吐物 8.排泄物 1.发育与体型 正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸 围等于身高的一半。 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、 鸡胸等。 体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2.饮
2、食与营养 观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可 观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育 情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个 等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。 3.面容与表情 1）急性病容 2）慢性病容 3）二尖瓣面容 4）贫血面容 5）满月面容 6）甲亢面容 7）肾病面容 8）肝病面容 9）伤寒面容 10）苦笑面容 11）面具面容 12）粘液性水肿面容 13）肢端肥大症面容 4、体位 主动体位 被动体位 被迫体位 5、姿势与步态 蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病 醉酒步态：见于小脑疾病、
3、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者 跨阈步态：见于腓总神经麻痹 剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者 6、皮肤与黏膜 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色 素脱失。 皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者 皮肤弹性与水肿 皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化 7、呕吐物 时间 方式 性状 量 颜色 气味 伴随症状 8、排泄物 包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量 、色、味、次数等。 1、神经系统的观察 1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语
4、言流 畅，动作协调 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不 同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、 运动反应来区分意识障碍的程度 意识障碍程度的判断： 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼 痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出 各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力 发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱 ，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表 现 意识障碍程度的判断： 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动 身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入 沉睡状态 昏迷是最严重的意
5、识障碍，根据昏迷程度可分为：浅 昏迷、中度昏迷、 深昏迷 意识障碍程度的判断： 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺 激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反 射存在,大小便潴留或失禁 中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺 激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生 理反射消失,大小便失禁 2）瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2- 5mm，两侧等大等圆 (1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态 、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅 脑损伤等 (2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农
6、药、氯丙嗪、 吗啡中毒等 (3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕 列孔疝的发生 (4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神 经麻痹 瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形 并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘 连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷 病人 2、循环系统的观察 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/ 分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见 与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等 HR100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、 休克状态、低氧血症、剧烈运动时 老年人 55-60次/分 新生儿 12
7、0-160次/分 婴儿 120-140次/分 幼儿 90-100次/分 学前期儿童 80-90次/分 2、循环系统的观察 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最 常见的心律失常是期前收缩和心房颤动 正常心电图 窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node 窦性心动过速 Sinus Tachycardia 窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node 窦性心动过缓 Sinus Bradycardia 窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in
8、the SA Node 窦性不规则心 律 Sinus Dysrhythmia 窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node 窦性静止 Sinus Arrest 心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria 房扑 Atrial Flutter 心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria 房颤 Atrial Fibrillation 心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria 房性早搏 Pr
9、emature Atrial Contractions 异常心电图 房性早搏，房性早搏，P P波提前发生，其后的波提前发生，其后的QRSQRS 波群形态正常，波群形态正常，PRPR间期间期0.120.12秒。秒。 心室起源的心律失常 室性心动过速 Ventricular Tachycardia 提前出现的宽大、畸形QRS波 群，其前无相关的P波。 室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为 二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律 室扑室扑 心室起源的心律失常 室颤 Ventricular Fibrillation 室颤 心室起源的心律失常 室性逸搏 Ventricular
10、 Escape Complexes 心室起源的心律失常 停搏 Asystole 心室起源的心律失常 人工起搏器心律 Artificial Pacemaker Rhythm 无脉搏性心电电活动动 Pulseless Electrical Activity 特点： 心电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩. 要治疗病人,不要被监护仪上的波形迷惑. 原因： 低血容量,心包填塞 ,张力性气胸,缺氧,酸中毒, 大 面积肺栓塞，心室壁破裂. 2、循环系统的观察 3）脉搏：A.节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病 。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不” 字”：心律完全不规则，心
11、率快慢不一、心音强弱不等 常见于心房纤颤的病人 2、循环系统的观察 3）脉搏：B.强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填 塞的重要体征之一。 2、循环系统的观察 脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指 的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人 听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止 口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82 次/分钟 2、循环系统的观察 4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-
12、140mmHg，舒张 压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg 体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢 上肢2040mmHg 吴氏计算公式： 2、循环系统的观察 测量时袖带 宽度要合适 ，太窄测得 数偏高，太 宽测得数偏 低。缠绕过 紧测得数偏 低，过松测 得数偏高 2、循环系统的观察 5) 中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表 右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静 脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是 反映循环血量及右心功能的重要指标 正常值为：512H2O CVP能反映循环血量及右心功能的原因在于解
13、剖位置 CVP 意义 正常值及临床意义： CVP正常值512cmH20 （1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷 CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和 ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的 参考价值 CVP与BP变化的关系及处理 CVP BP 原因 处理原则 低低血容量严重不足充分补液 低正常心收缩力良好，血容 量不足 适当补液，注意改善 心功能 高低心功能不全或血容量 相对过多 强心剂、纠正酸中毒 、扩张血管 高正常容量血管过度收缩， 肺循环阻力增高 扩张血管 正常低心功能不全或血容量 不足 补液试验 、呼吸系统的观察 年龄 每分钟呼吸次数
14、呼吸:脉率 新生儿 4050 1 : 3 1岁 3040 1 : 34 3岁 2530 1 : 34 7岁 2025 1 : 4 14岁 1820 1 : 4 1）概念：机体与外环境之间的气体交换的过程称为呼吸，正 常女性以胸式呼吸为主，正常男性及儿童以腹式呼吸为主 2）正常值（安静状态下，节律规则，频率与深浅度均匀平稳 ，呼吸无声且不费力）： 、呼吸系统的观察 3）生理变化 （1）年龄 年龄越小，呼吸频率越快 （2）性别 同年龄的女性呼吸频率略高于男性 （3）血压 血压大幅度变动时可以反射性地影响呼吸，血压 升高，呼吸减弱减慢，血压降低，呼吸加深加快 （4）温度 体温上升（发热或剧烈运动后）
15、呼吸频率随之加 快，体温下降，呼吸变深变慢 （5）情绪 突然惊醒时，呼吸会发生临时中断，狂喜或悲痛 时，会发生呼吸痉挛现象，吸气和呼气的比值会随情绪的 改变而改变 （6）运动 运动时机体代谢增高，呼吸加深加快，肺通气量 增大以适应增高了的机体代谢的需要 （7） 气压 人处在高山或飞机上的高空低氧环境时，吸入的 氧气不足以维持机体的耗氧量，呼吸便代偿性地加深加快 、呼吸系统的观察 4）常见的呼吸系统症状和体征 1.呼吸困难 指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸 频率、节律和深浅度的异常及呼吸机加强收缩的表现 。 最常见原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变、肺不张 、心力衰竭等 分型： 吸气性呼吸困难 上呼吸道部分梗阻，吸气时间显著长于呼气 时间，出现三凹征，见于喉头水肿、喉头异物 呼气性呼吸困难 特点是呼气费力，下呼吸道部分梗阻时，呼 气时间显著长于吸气，多见于哮喘、肺气肿等 混合性呼吸困难 呼气和吸气均感费力，呼吸表浅 ，频率增 加，多见于肺部感染、大量胸腔积液积气和气胸
