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1、肺腺癌国际多学科分类肺腺癌国际多学科分类 山东省医学科学院附属医院病理科 杨香山 -由国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科 学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）3家机 构中的病理医师、影像学医师、肿瘤学医 师、胸外科医师、分子生物学家等联合制 定了2011年肺腺癌的国际多学科新分类。 20112011年年IASLC/ATS/ERSIASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类多学科肺腺癌分类 浸润前病变 不典型腺瘤样增生 原位腺癌（3cm以前的BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 微浸润性腺癌（3cm贴壁为主型肿瘤，浸润灶5mm） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 浸润性腺癌
2、贴壁为主型（以前的非黏液性BAC，浸润灶5mm） 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生 浸润性腺癌变型 浸润性粘液腺癌（以前的黏液性） 胶样型 胎儿型（低度和高度） 肠型 J Thorac Oncol, 2011, 6(2): 244-285 为什么要制定新的分类？为什么要制定新的分类？ -随着分子生物学、病理学、影像学的研究 进展，WHO（2004）肺癌分类已不能很好 地反映临床诊治肺腺癌的进展和趋势，肺 腺癌从单纯的形态学诊断转化到多学科协 作诊断 新分类适应了以下方面的需求： 1、肿瘤治疗上的需求： -肺腺癌或其它NSCLC-NOS的EGFR突变预示 着对酪氨酸激酶
3、抑制剂有效 -腺癌与鳞癌相比，对培美曲赛治疗有更好 的疗效 -接受贝伐单抗治疗的肺鳞癌患者可能发生 危及生命的大出血 -因此鉴别出是肺鳞癌还是腺癌以及腺癌中 是否存在EGFR突变非常重要。 2、影像诊断上的需要： -薄层CT上看到的“实性病灶”和“毛玻璃样病 灶”与组织学上观察到的“浸润性生长”和“贴 壁样”的生长方式有较好的一致性。 -影像学和胸外科专家可以利用影像-病理学 的方法预测肺腺癌的组织学分型、改进术 前评估，以更好的选择手术治疗的方式和 时间。 3、病理诊断上的需要： 尽管WHO肺癌分类中对BAC下了严格的定义 （一种无血管淋巴管、间质和胸膜浸润的 沿肺泡壁生长的腺癌，即是一种原
4、位癌） ，但这一标准并未被严格掌握和执行。另 一方面，即使严格掌握了，由于没有充分 取材，也使一些浸润癌诊断为BAC，尤其是 易多中心发生的“黏液型BAC”。致使我国 BAC患者的5年生存率不足50%。 新分类废除部分组织学新分类废除部分组织学 亚型亚型 -废除“细支气管肺泡癌（BAC）” 多种腺癌类型都可以出现BAC特征 过去几乎将所有的AIS、MIA和贴壁为主型 腺癌都诊断为BAC。 一些小的孤立性外周性腺癌、含有BAC的混 合型浸润性腺癌以及广泛播散的高分期腺 癌，也有许多被诊断为BAC 黏液型BAC几乎全部为浸润性腺癌 BAC的宽泛使用给临床和科研造成极大的混 乱，因此新分类废除了这一
5、术语。 -废除“混合型浸润性腺癌” 高达95%的浸润性腺癌是由多种组织亚型混合形 成。因此保留此型没有多少临床意义。 由于混合的成分和量的不同，混合型腺癌的生物 学行为和预后不同，因此按腺癌中最主要的成分 进行诊断分类并将其它成分分别列出是比较科学 合理的。 对临床治疗也有指导意义，如腺泡和乳头为主型 腺癌往往伴有EGFR基因突变，接受TKLs治疗的可 能性更高；而黏液型腺癌往往伴有K-ras基因突变 ，具有原发TKIs抵抗性。因此，新分类废除了混 合型浸润性腺癌，将其细分为不同亚型。 -废除“透明细胞腺癌”、“印戒细胞腺癌”和“ 黏液性囊腺癌” 新分类认为这些细胞学特征只是某种类型 腺癌的表
6、现形式，因此，分别将它们归类 于其他类型腺癌。 各种类型腺癌的定义各种类型腺癌的定义 及诊断标准及诊断标准 浸润前病变 不典型腺瘤样增生 原位腺癌（3cm以前的BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 微浸润性腺癌 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 浸润性腺癌 贴壁为主型 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生 浸润性腺癌变型 浸润性粘液腺癌（以前的黏液性BAC） 胶样型 胎儿型（低度和高度） 肠型 不典型腺瘤样增生（不典型腺瘤样增生（AAHAAH） 定义-是指肺内小的(5mm)、局限性的、 型肺泡细胞和/或Clara细胞增生性病变。 增生的细胞呈圆形、立方形、低
7、柱状或钉 样，有轻中度异型性，核内包涵体常见， 细胞间常有空隙、沿肺泡壁生长，有时累 及细支气管壁。 浸润前病变 不典型腺瘤样增生 原位腺癌（3cm以前的BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 微浸润性腺癌 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 浸润性腺癌 贴壁为主型 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生 浸润性腺癌变型 浸润性粘液腺癌（以前的黏液性BAC） 胶样型 胎儿型（低度和高度） 肠型 原位腺癌（原位腺癌（AISAIS） 定义-为一类局限的、小的（3cm）腺癌 ，癌细胞呈贴壁生长，无间质、脉管或胸 膜浸润，无乳头或微乳头结构，肺泡腔内 无癌细胞聚集。 分为
8、三种类型： 非黏液性非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 AIS全部切除后预后很好，5年无病生存率达 100%。 浸润前病变 不典型腺瘤样增生 原位腺癌（3cm以前的BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 微浸润性腺癌 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 浸润性腺癌 贴壁为主型 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生 浸润性腺癌变型 浸润性粘液腺癌（以前的黏液性BAC） 胶样型 胎儿型（低度和高度） 肠型 微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（MIAMIA） 定义-MIA是指一类小的（3cm）、局限性 腺癌，癌细胞以贴壁生长方式为主，任一 视野下间质浸润的最大直径5mm。如
9、果存 在多处间质浸润，只需测量最大浸润面积 的最大直径，而不能将多处浸润灶相加计 算。 MIA浸润成分的判断指标：1、出现贴壁生 长以外的类型，如腺泡状、乳头状、微乳 头状或实性类型。2、癌细胞浸润肌纤维母 细胞间质。 MIA通常是非黏液性，黏液性MIA罕见。 MIA手术切除后预后很好，5年无瘤生存率 几乎达100%。 如果1、肿瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜； 或2、出现肿瘤性坏死，则不诊断MIA ，而诊断浸润性腺癌贴壁为主型。 浸润前病变 不典型腺瘤样增生 原位腺癌（3cm以前的BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 微浸润性腺癌 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 浸润性腺癌 贴壁为
10、主型 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生 浸润性腺癌变型 浸润性粘液腺癌（以前的黏液性BAC） 胶样型 胎儿型（低度和高度） 肠型 浸润性腺癌，贴壁为主型（浸润性腺癌，贴壁为主型（LPALPA ） 定义-形态学与AIS和MIA相似，但至少一 个视野下浸润癌成分最大直径5mm，浸润 癌的判断标准同MIA。 另外，如果肿瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜 ，或者出现肿瘤性坏死，也诊断为LPA。 注意：LPA术语专指贴壁为主型的非黏液性 腺癌，用于区别浸润性粘液腺癌（相当于 以前的黏液性BAC）。 1期的LPA预后较好，5年无复发率达90%。 浸润性腺癌，腺泡为主型（浸润性腺癌，腺泡为
11、主型（APAAPA ） 形态学特征- -肿瘤主要成分为具有中心管腔的圆形或卵 圆形腺体； -有时肿瘤细胞聚集成圆形结构，核极性朝 向外周，而中央腺腔不明显； -AIS间质胶原化，肺泡结构消失和/或肌纤 维母细胞性间质； 具有筛状结构的腺癌。 浸润性腺癌，乳头为主型（浸润性腺癌，乳头为主型（PPAPPA ） 主要由具有纤维血管轴心的分枝乳头构成 ； 如果腺癌呈贴壁生长而肺泡腔内充满乳头 结构也归类为乳头状腺癌，此时肌纤维母 细胞性间质不是诊断的必要条件。 浸润性腺癌，微乳头为主型（浸润性腺癌，微乳头为主型（ MPAMPA） 指肿瘤细胞形成无纤维血管轴心的乳头细 胞簇，与肺泡壁连接或彼此分离，或呈
12、环 样腺样结构“漂浮”在肺泡间隙内。肿瘤细胞 小，立方形，核有轻度异型性。脉管和间 质侵犯常见，可见沙砾体。 该型预后差，1期患者5年无瘤生存率为67% 。 实体为主型腺癌伴黏液产生实体为主型腺癌伴黏液产生 主要由片状多角形细胞组成，缺乏可辨认 的腺体结构，如腺泡、乳头、微乳头、贴 壁生长等。 肿瘤呈100%实性生长，每2个高倍视野中有 1个至少有5个肿瘤细胞含有粘液（可通过 组织化学正式）。需要与鳞癌和大细胞癌 鉴别。 浸润前病变 不典型腺瘤样增生 原位腺癌（3cm以前的BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 微浸润性腺癌 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 浸润性腺癌 贴壁为主型
13、 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生 浸润性腺癌变型 浸润性粘液腺癌（以前的黏液性BAC） 胶样型 胎儿型（低度和高度） 肠型 浸润性粘液腺癌浸润性粘液腺癌 相当于以前的黏液型BAC，肿瘤由含有粘液 的杯状细胞或柱状细胞组成，细胞异型性 不明显，肺泡腔隙常充满黏液。瘤细胞可 呈贴壁生长、腺泡、乳头、微乳头、以及 实性结构等混合。 与AIS和MIA的区别：肿瘤直径3cm、浸润 灶直径0.5cm、多个癌结节、肿瘤界限不 清楚，以及周围肺组织内粟粒状播散。 浸润性粘液腺癌常呈多中心、多肺叶或双 侧肺累及。 胶样腺癌胶样腺癌 胶样腺癌亦即黏液癌或粘液腺癌 新分类将罕见的黏液性囊
14、腺癌也归类为胶 样腺癌。 胎儿型腺癌胎儿型腺癌 多见于年轻患者，表现为类似胎儿肺小管 、富于糖原的、无纤毛细胞组成的小管而 形成的腺样结构，常出现特征性的核下空 泡，腺腔内可见鳞状样桑椹体。 大多数胎儿型腺癌为低级别，预后较好， 少数病例为高级别。 肠型腺癌肠型腺癌 肺原发性肠型腺癌为新增加的一种肺癌变 型，具有结直肠腺癌的一些形态学和免疫 组化特征，肿瘤细胞呈高柱状、假复层排 列，形成腺样、乳头状、或筛状结构。 免疫组化染色至少表达1种肠型分化标记（ 如CDX-2、CK20、MUC2）。但半数病例同 时表达CK7和TTF-1（可与转移癌鉴别）。 如果不表达肠型分化标记，则称为：“肺腺 癌伴肠癌形态学特征”。 2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类 浸润前病变 不典型腺瘤样增生 原位腺癌（3cm以前的BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 微浸润性腺癌（3cm贴壁为主型肿瘤，浸润灶5mm） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 浸润性腺癌 贴壁为主型（以前的非黏液性BAC，浸润灶5mm） 腺泡为主型 乳头为主型
