压疮风险评估.

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1、压疮护理 南方医科大学第三附属医院 汇报内容 l一、压疮评估 l二、压疮预防 l三、压疮处理 l四、压疮护理的误区 压疮评估 压疮评估 压疮评估 怀疑深层组织损伤期 l潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完 整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红 色（肤色深者较难分清），或导致充血的水疱。 与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能 有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷。 l特别说明：此期必须在清创后才能准确分期。 期 压 疮 皮肤受压 血运障碍 缺氧 皮肤表皮潮红 产生红斑 出现指压不会变白的红印 表现：红、肿、热 、麻木或触痛，皮 肤完整性未破坏， 为可逆性改变 期 压 疮 完整的水疱

2、分离的表皮层 水疱破裂 表皮分离后破裂 表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮 表现：疼痛、水疱、 破皮或小浅坑 期 压 疮 表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织 但尚未穿透筋膜及肌肉层 表现：有不规则形状的深凹，伤 口基部与伤口边缘连接处可能有 潜行凹洞，可有坏死组织及渗液 ，但伤口基部基本无痛感 期 压 疮 暴露的骨骼 全皮层损害，涉及肌肉，骨骼 表现：肌肉或骨头暴露， 可有坏死组织、潜行深洞 、瘘管、渗出液 压 疮 分 期 不可分期： l失去全层皮肤组织，溃疡底部被伤口床的腐痂（包 括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和/或痂皮（黄褐色 、褐色和黑色）覆盖，只有腐痂或痂皮剥落，才能 确定正真的深度和分期。

3、l特别说明：足部稳定的干痂作为生物屏障不去除。 l外源性因素 l内源性因素 二、压疮危险因素 压疮-外源性因素 1、压力； 2、剪切力； 3、摩擦力； 4、潮湿。 1、营养 2、组织灌注状态 3、年龄 4、体重 5、体温 6、精神心理因素 压疮-内源性因素 三、压疮常见部位 坐位坐位 压 疮 常 见 部 位 仰卧位仰卧位 压 疮 常 见 部 位 俯卧位俯卧位 压 疮 常 见 部 位 侧卧位侧卧位 v老年人 皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩 、变薄，皮肤易损性增加。 v肥胖者 过重的机体增大了承重部位的压力 v身体衰弱者、营养不佳 受压处缺乏肌肉、脂 肪组织的保护 v神经系统疾病者 长期卧床，身

4、体局部组织长 期受压 v水肿病人 水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对 承重部位的压力 v疼痛病人 强迫体位而活动减少 v石膏固定病人 翻身活动受限，局部不平整 v大小便失禁病人 理化因素的刺激 v发热病人 排汗增多，刺激皮肤 v使用镇静剂的病人 活动减少 四、压疮高危人群 Braden评估表 评分内容 评分标准 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害 潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常步行 移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 营养 非常差 可能不足 适当 良好 （摩擦和 剪切力） 有问题 有潜在问题 无明显问

5、题 总分: 判定标准 l1518分： 轻度危险 l1314分： 中度危险 l1012分以下： 高度危险 l9分以下： 极度危险 压疮护理 压疮评估时机 l首次评估：所有入院患者都必须筛查皮肤 有无压疮，入院时高危患者评估率达 100%。 l再次评估:高危患者以后2448h评估1次， 病情变化时随时评估，危重患者每班检查 皮肤。 压疮评估 小结压疮评估流程 l第一步：选择评估对象：卧床、瘫痪、大 小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良 、危重和意识不清患者 l第二步：选择Braden计分表评估 l第三步：采用询问、观察和检查的方法现 场评估 l第四步：统计总分，判断压疮危险因素 l第五步：根据不同

6、危险程度处理 压疮预防 预防压疮的关键措施流程 压疮预防 入院患者预防压疮流程 1.患者入院，床位护士2小时内检查皮肤 2.床位护士2小时内Braden评估压疮风险 3. Braden 分值16分使用防压疮床垫，翻身记录 4. Braden 12分有预警标识，护士长本班访视病人 5.Braden 分值12分特殊受压部位使用减压敷料 6. Braden 分值12分 告知家属 7.分值12分床位护士48h内填写预警上报表 8.分值12分科护士长一周内访视病人，填写监管记录 9.指导护工翻身使用便器技巧 10.告知家属预防压疮的措施、营养知识、 压疮预防 预防措施 压疮创面的处理 压疮的处理原则 缓

7、解压力、摩擦力、剪切力 避免伤口基部过度潮湿 加强营养治疗 对压疮进行正确的分期评估，采取恰当的创面处 理方法和选择合适的敷料，促进压疮愈合 压疮创面的处理 压疮创面的处理 创面护理操作流程 l协助患者取舒适体位，暴露压疮部位，以治疗巾 垫于压疮部位下 l移除旧敷料，辨别压疮及分期 l创面的局部评估：观察压疮的部位、大小、创面 组织形态、潜行、窦道、渗出液等 l针对压疮的分期及创面情况给予恰当的处理 压疮创面的处理 一期：淤血红润期 l禁忌按摩； l粘贴透明薄膜，如 无脱落通常一周左 右更换； l或每隔4-6h应用赛 肤润轻揉受压部位 。 l只要有可能，不要 将患者翻转压到先 前受压后仍发红的

8、 身体表面 赛肤润是一种液体辅料。 每天使用可以缓解由于压力、浸渍、摩擦力等 引起的症状，同时保护危险部位的皮肤。 可在皮肤表面形成脂质保护膜，覆盖、隔离保 护皮肤。 可限制表皮水分流失，防止皮肤干燥等。 可促进受伤皮肤或风险区域皮肤修复的作用。 适应症：压力性溃疡（如：I 期红斑期;II期未破损 的水泡皮肤），皮肤干燥症状及风险区域的皮肤表 面。 二期：炎性浸润期 l直径5mm的大水疱 按血疱处理的方法 。 v 血疱和水疱的处理 l安尔碘消毒-用生理盐水棉球将多余的消毒液清洗干净- 针刺后将液体排出-粘贴透明敷料-并在敷料外血疱边缘的 不同位置针刺3-4针外层用纱布 l根据纱布的吸收情况每日一次或隔日一次更换纱布；透明 敷料如没有松脱一般7-10天更换 l或者使用优拓/美皮贴敷料，外层使用纱布，根据纱布的吸 收情况每日一次或隔日一次更换纱布，内层敷料2-3天更换 一次