健康评估3.老年人吞咽困难的评估及管理-50P讲解

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1、 第三节 老年人吞咽困难的评估及管理 主要内容 吞咽困难结果的临床应用 与吞咽有关解剖生理 吞咽功能评估 1 2 3 3 4 概述 概念：吞咽是食物经咀嚼形成的食团由口腔经咽和食 管进入胃的过程 。 吞咽分期 口腔准备期 口腔期 咽期 食管期 随意控制 不随意控制 （一）口腔准备期 （oral preparatory stage） 定义： 指摄入食物到完成咀嚼的阶段，发生于 口腔 主要是纳入食物、对食物加工处理 。 基本生理过程 食物被放置在舌上放置在舌上 咀嚼运动 舌的作用 形成食团 （二）口腔期（oral phase） 定义：指咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段， 主要是食团的形成和运送到咽部

2、的过程。 （三）咽期(pharyngeal phase) 定义：是指吞咽动作开始于食团进入咽 部, 结束于环咽肌松驰，食团进入食道。 （四）食管期（esophageal phase） 定义：是指食物通过食管进入胃的过程。 食物经贲门进入 胃内 喉部下降、咽肌 开放 吞咽的生理过程 AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段 吞咽困难 吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送 过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位 的梗阻停滞感觉。 吞咽困难形成的原因 1、生理性原因 2、病理性原因 3、其他因素 4、心理因素 生理性原因 1、消化液分泌量减少 尤其唾液减少 2、牙齿脱落 不能充分切碎大块食物 3、吞

3、咽运动障碍 吞咽无力，咽下困难 4、食管肌肉蠕动减慢 食管排空时间延缓 5、反射迟钝 吞咽反射、收缩、蠕动不同步 食管的三个狭窄 1、第一个狭窄食管起始部， （相当于环状软骨）距上切 牙15cm。 2、第二个狭窄食管与左支气 管交叉处，(相当于胸骨角处 ），距上切牙25cm。 3、第三个狭窄食管穿过膈肌 食管裂孔处（相当于剑突下 ），距上切牙40cm。 图图3 3：食管结构图：食管结构图 病理性原因 1、脑血管病变后遗症。 2、反流性食管炎。 3、食管裂孔。 4、舌后坠。 5、食道狭窄或肿瘤压迫。 6、口腔出血，血块阻塞呼吸道。 心理因素 1、精神过度紧张。 2、抑郁症。 3、思维、精神异常。

4、 4、情绪激动、躁动。 5、情绪过于悲伤、思虑。 6、进食时说笑、哭泣。 其他因素 1、进食速度过快不咀嚼，大口吞咽。 2、进食姿势长期卧床进食，食物通过食道很慢 ，引起食物积聚食道。 3、进食种类食入大块食物或干硬食物，或一次 食入量太多。 4、进食方法不正确。 吞咽困难的临床表现 吞咽时的临床表现 （1）饮水时常有呛咳，严重时少量饮水即有反 应，吞咽时或吞咽后出现咳嗽 （2）进食时常常胸口有食物堵塞感，感觉喉咙 中有块状物，或食物黏着于食道内，有异物感 （3）流涎、鼻反流 吞咽困难的临床表现 吞咽后的临床表现 （1）进食后常有声音嘶哑、浑浊、发生湿润低 沉 （2）进食后突发咳嗽、呼吸困难、

5、气喘，颜面 发绀 （3）进食后有食物残留在舌面上或口腔缝隙中 吞咽障碍的影响 失去对饮食兴趣 忧郁症 害怕饮食 对饮食感到不适 虚弱/不健康 营养不良和脱水危险 = 吞咽障碍的影响 生理与心理影响 -影响患者生活质量 -沮丧、孤立、焦虑、悲痛 -给照顾者带来极大的苦恼和负担 -失去亲朋好友的社会 极大的社会影响与保健成本 吞咽障碍的评估方法 间接评价方法 -临床检查法 -反复吞唾液试验 -饮水试验 -糊餐测试等 功能性检查 -放射学检查(X光检查) -内窥镜检查(喉镜检查) -测压检查 -咽部放射性核素扫描 -超声检查 -表面肌电图 -脉冲血氧定量法 (一)临床检查法-询问病史 l神经系统疾病

6、： 5天卒中占50% 2周后仍有10-28%存在吞咽困难 老年人： 占70-90%，50%老人有进食困难导致营养不良 头颈肿瘤史 脑外伤 心血管系统 长期用药史（如帕金森药、抗抑郁药、抗胆碱药、 利尿药、镇静麻醉药等） . (一)临床检查法-询问病史 病人照顾者 l流口水 l呛咳或咳嗽 l进食过程清嗓 l声音混浊 l有异物感/梗阻 感 l鼻反流 l烧心感 l进食时间很长、进食停顿/中 断 l咀嚼费力，反复多次吞咽 l不吃某种质地食物 l进食后声音“潮湿” l进食何种状态食物困难？固体 还是液体？二者均有？反复肺炎 ？ (二)、反复唾液吞咽试验 1、患者取坐位或抬高床头30度 2、检查者将示指横

7、置于患者甲状软骨与舌骨间，嘱患 者做吞咽动作，当喉头随吞咽动作上举越过示指后复 位，即判断完成一次吞咽动作。口腔干燥者可在舌面 注入1ml水再行吞咽。 3、嘱患者尽力反复吞咽，30S内完成3次吞咽动作则试 验通过，初步判断患者无吞咽障碍风险，小于3次则示 患者有吞咽障碍风险，须进一步评估 （三）饮水试验 听诊器置于患者剑突与左侧肋弓处，嘱老人饮一 口水，正常人在8-10秒后可听到喷射性杂音，若食 管梗阻或运动障碍，则听不到声音，或声音延迟， 甚至将水呕出，可作为初步鉴别诊断食管有无梗阻 的方法 (四)洼田饮水试验 1、患者端坐或抬高床头30度， 2、将30毫升温开水嘱如往常一样喝下， 3、观察

8、所需时间和呛咳情况。 结果： -1级：能1次并在5 s内饮完，无呛咳、停顿 -2级：1次饮完，但超过5 s，或分2次饮完，但无呛咳、停顿 -3级：能1次咽下，但有呛咳 -4级 分2次以上咽下，但有呛咳 -5级：频繁呛咳，不能全部咽下 1级为正常；2级为可疑吞咽障碍，进食时取适当头前屈位； 4级、5级者须留置胃管，行吞咽功能训练；3级须行糊餐测试 (四)洼田饮水试验 疗效判断标准： 治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级 无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级 以上 (五)糊餐试验-备物 配制方法 1.稀流质：100ml水+1匙凝固粉 2.微稠流质：1

9、00ml水+2匙凝固粉 3.少稠流质：100ml水+3匙凝固粉 4.中稠流质：100ml水+4匙凝固粉 5.特稠流质：100ml水+5匙凝固粉 (五)糊餐试验 1、检查患者的状况是否适合测试(神志、精神、合作能力 、口腔情况等) 2、让病人坐直或抬高床头30度 3、向病人解释试验的目的以取得配合. 4、准备一杯100ml的水,5ml的汤匙一个,增稠剂和血氧饱 和度测量仪. 5、把4平汤匙的增稠剂加入到一杯100ml的水中. 6、搅拌成匀称特稠糊状物. 7、监测患者的SaO2,注意观察喂食前、喂食中及喂食后2分 钟SaO2有无下降 8、每次用5ml的汤匙给病人喂食，至喂食完毕. 9、观察患者有无

10、吞咽困难的症状. 10、糊餐测试通过者，进食糊餐，将流质改为特别粘稠状 11、糊餐测试失败者，给予留置胃管，行吞咽功能训练 吞咽困难的评价标准。来自日本康复学 界，分为010分，分数越高表示吞咽困难 的程度越低，10分表示正常吞咽。该量表 包含康复训练方法的选择，以营养摄取为 线索反应经口进食的能力，分级较细。 (六)吞咽困难分级量表 分数 评价内容 1 不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食 2 仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食 3 可进行摄食训练，但仍不能经口进食 4 在安慰中可能少量进食，但需静脉营养 5 12种食物经口进食，需部分静脉营养 6 3种食物可经口进食，需部分静脉营养 7 3种

11、食物可经口进食，不需静脉营养 8 除特别难咽的食物外，均可经口进食 9 可经口进食，但需临床观察指导 10 正常摄食吞咽能力 疗效判定标准： 大于等于9分：基本痊愈 提高 68分：明显好转 提高 35分：好转 12分：无效 喂食前准备: 进食姿势正确进 食姿势“四”要素 桌子不能过高-最 佳高度：坐位时餐 桌面平脐 前倾姿势 足跟着地 坐椅有靠背 标准喂食 标准喂食 喂食前准备: 物品准备:5ml汤匙、垫布、宁静环境 食物准备:糊餐、糊饭、碎饭、正常餐等 喂食时 喂食者姿势:与患者视线在同一水平。 速度与份量：每次5ml ，审查吞咽后才喂下一 汤匙 检查口腔有无残余食物。 指导进食吋不可谈话。

12、 观察有否吞咽困难的情况 出现吞咽困难症状时，立即停止喂食。 喂食后 清洁口腔 指导/协助病人坐起30分钟小时 记录进食的份量、进食的情况 吞咽困难预防与护理 1、老人进食环境 2、老人进食姿势 3、老人膳食种类 4、老人正确进食的要求 老人进食环境 1、环境清洁、卫生。 2、无异味。 3、无不良影视图像干扰。 4、安静、无噪音干扰 老人进食姿势 1、坐位坐正直、上身稍前倾， 头略低，下颏微向前。 2、卧位抬高床头3050角，头 转向一侧（护理员侧）或将后背 垫起呈坐位姿势。 油类 25g30g(0.50.6两) 盐 6g 奶类及奶制品300g(6两) 大豆类及坚果 3050g(0.61两)

13、谷类、薯类及杂豆 250400g(5两8两) 水1200毫升 畜禽肉类 5070g(11.4 两) 鱼虾类 50100g（12两 ） 蛋类 2550g(0.51两) 蔬菜类 300-500g(6两1斤) 水果类 200-400g(48两) 图图4 4：老人所需营养平衡膳食图：老人所需营养平衡膳食图 表一：老人膳食种类及原则 （1） 适用范围膳食原则 普 食 消化功能正常，无发热 ， 无特殊饮食需要的老人 。 1、营养均衡合理。丰富、 鲜美、适口，易消化。 2、忌辛辣、油炸、胀气,难 消化食物。 软 食 咀嚼能力差或正常，胃 肠 功能差，低热，消化不 良 及恢复期等老人。 1、同普食原则。 2、

14、食物细软酥，易消化。 3、忌粗纤维食物。 表二：老人膳食种类及原则表二：老人膳食种类及原则 （2 2） 适用范围膳食原则 碎食无咀嚼能力的老人。 1、同软食原则。 2、将熟食剁碎加工为又细又 软的食物。 半流质质 发热，不能咀嚼或吞咽 大块食物，病情较重， 体虚，消化能力差等老 人。 1.食物细、软，易消化，呈 半流状。 2、营养均衡。 3、忌辛辣，粗纤维，胀气食 物。 表三：老人膳食种类及原则 （3） 适用范围膳食原则 流质质 高热，急性肠胃炎，吞咽 困难，急性病期，昏迷等 老人 1、易消化，利吞咽，呈液体状 。 2、完全无刺激，无固体渣屑忌 粗纤维食物。 3、少吃多餐，56次日。 4、热量

15、及营养不足，不宜长期 食用。 特饮饮 无咀嚼能力和吞咽困难等 老人。 细腻，无块状物，营养均衡， 呈糊状。 个案 个人爱好与习惯，依个人 需求。 根据老人需求，无刺激性，易消 化食物。 老人进食要求（一） 1、保持环境、姿势、饮食种类正确，每次 进食要少量，以汤匙13的食物为宜 2、老人进餐不要限时催促，应鼓励老人细 嚼慢咽，不要进食太快；也不能拖延时 间太长，并注意食物温度 3、要干稀搭配，每次都要有汤或粥，不要 食用干硬、粘滞的食物 4、 老人保持情绪稳定，避免不良的刺激 老人进食要求（二） 5、对有刺、骨头的菜，先将刺、骨头 剔除。 6、食物温度要适中，过冷、过热均会 损伤口腔和食管壁的粘膜，影响吞 咽。 7、长期卧床老人必须抬高床头喂饭， 20后再放下，以免食物返流，引起 噎食。