骨转移瘤放疗止痛时间分析

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1、分类 密 2 0 1 0 年5 月1 2 日 ，l 嚏1 I 原创性声明 l I I II III I I III I I I I JI l f l l f Y 17 9 2 6 5 4 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不 包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的科研成果。对本文的研 究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明 的法律责任由本人承担。 论文作者签名：刍亟日期： | 6 譬、 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学 校保留或向国家有关

2、部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论 文被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分 内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段 保存论文和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名：煎导师签名： 2 3 A - 山东人学硕一 ：学位论文 骨转移瘤放疗止痛时间分析 研究生肖风霞 导师韩俊庆教授 中文摘要 目的分析癌症骨转移的病人接受放射治疗后疼痛缓解的时程，比较在原发灶部 位、骨转移灶部位、分割剂量、组织病理类型、服用止痛药种类等各种不同因素 下疼痛缓解的时程是否有显著差异性，以提高临床治疗的针对性。 方法山东省立医院肿瘤中心放疗科

3、自2 0 0 8 年0 1 月至2 0 0 9 年1 2 月搜集恶性肿 瘤骨转移的病人行姑息性放射治疗者共8 6 例。经E C T 、X 线、M R I 等确认恶性 肿瘤骨转移病灶，均有疼痛症状。原发癌的部位分别为：呼吸系统2 5 例，消化 系统2 4 例，泌尿生殖系统2 l 例，其它原发器官1 6 例。骨转移灶以疼痛最重的 部位为观察目标，所在部位分别是：椎骨4 8 例，盆骨1 9 例，胸、肋、锁骨及肩 胛骨1 3 例，上下肢6 例。所有患者均经模拟定位，用直线加速器6 M V 的x 射 线进行外照射，椎骨转移者左右旁丌锥体外缘1 - 2 c m ，上下各包括一个未见转移 的椎体，扁骨包括可

4、见病灶外2 - 3 c m 或整块扁骨，长骨转移者包括可见病灶外 2 - 3 c m 。对8 6 位患者选用2 种剂量照射：2 G Y 次，5 次周，1 8 次或2 0 次完 成，共3 9 例；3 G Y 次，5 次周，1 0 次或1 2 次完成，共4 7 例。照射的平均 剂量是3 4 6 G y 。采用数字评分标准( 疼痛分数：0 1 0 ) 对放射部位的疼痛程度 进行评价，于放疗第一天开始照射前第一次记录疼痛程度，此为d 0 ，以后每隔 一周观测1 次，总共随访5 周，分别记为d 7 ，d 1 4 ，d 2 1 ，d 2 8 ，d 3 5 。把记录下 来的疼痛分值进行统计学分析，做出平均疼

5、痛分值随时间变化的曲线，即疼痛缓 解时程图。分析原发灶部位、骨转移灶部位、分割剂量、组织病理类型、服用止 痛药种类等因素下疼痛缓解时程的差异。 结果在对8 6 例病人的疼痛缓解时间分析时，在d 0 ，d 7 ，d 1 4 ，d 2 1 ，d 2 8 ，d 3 5 天 的疼痛分值分别为：7 9 ( 士1 6 ) ，5 9 ( 士2 5 ) ，3 6 ( 士2 5 ) ，2 5 ( 士2 5 ) ，1 7 ( 士2 1 ) ，和1 4 1 山东大学硕J 二学位论文 ( 士1 9 ) ，并且自从放疗开始后，平均疼痛分值随着时间推移显著降低( P ，3 0 G y 并且分割剂量较小的照射方式。而且，低

6、分割放疗较常规放疗简 单易行、止痛迅速，特别适合对于预期生存期较短、一般情况较差、疼痛剧烈者， 避免了因每R 放疗搬动之苦和工作人员摆位的难度。而对于预期生存期较长、体 质较好、活动功能状况评分( K P S ) 较高、疼痛相对较轻者采用常规分割治疗， 符合肿瘤生物学规律，毒副反应轻，易耐受，远期疗效好。常用的治疗方案： ( 堇) 2 G y 次，5 次周，总剂量4 0 “ - 5 0 G y ；( 重) 3 G y 次，5 次周，总剂量3 0 G y ；5 G y 次，3 次周，总剂量1 5 “ - 2 5 G y ，本次研究所采用的放射治疗方案即属于常规方案， 结果显示了其治疗的有效性。

7、止痛剂 在放射治疗开始以前，患者已经存在不同程度的疼痛，疼痛可能是由于骨转 移灶引起的，或者是由于原发灶肿瘤组织向周围侵犯引起的。在骨转移瘤尚未明 确诊断或者尚未出现是癌症患者伴发的疼痛，其治疗所采取的采取是三阶梯止痛 药物治疗，由弱到强，逐级升级：一般疼痛，指癌症早期评分在0 4 分之间，临 床上主张用非阿片类药即阿司匹林辅助药物；中度持续疼痛或加重，指癌症中 期，评分在4 - 8 分之间，临床上主张用弱阿片类药即可待因阿司匹林辅助药 物；强烈持续疼痛不能忍受，指癌症晚期，评分在8 - 1 0 分之间。临床上主张用强 阿片类即吗啡非阿片药辅助药物。此研究中，有6 4 例患者应用止痛药，给药

8、途径有口服、直肠、通过皮肤，放疗结束时，有2 8 例( 2 8 6 4 = 4 4 ) 患者减少了 止痛药的用量，3 l 例( 3 1 6 4 = 4 7 ) 患者应用止痛药的剂量不变，6 例( 6 6 4 = 9 ) 患者应用止痛药剂量增加。 在此项研究中，一半以上患者的疼痛分值在放疗开始后的第2 周减少一半以 上( 图2 ) ，并且放疗结束后大多数患者的疼痛分值减低到一半以下( 图1 ) 。如果 患者在放射治疗的开始正在服用某一合适剂量的止痛药，在放疗结束后疼痛缓解 将会使得初始剂量成为过量，则认为达到成功疗效。我们有时候会观察到患者在 放射治疗的过程中表现出鸦片类药物的副反应( 恶心，嗜

9、睡，食欲不振，口干， 等) ，伴有轻微的癌性疼痛。这些症状好像在暗示止痛剂过量。对治疗进展期癌 症患者的内科医生来说，知道疼痛缓解的时程和止痛药的减量时间是至关重要 山东人学硕l ：学位论文 的。在这项研究中，止痛药剂量在4 4 的使用止痛药的患者中成功的减少了，有 一些患者不希望减少止痛药的剂量，但是通过患者进行充分的解释了放射治疗可 有效缓解疼痛以及止痛药的副作用以后，止痛药剂量就成功减低了。虽然有6 例 患者的止痛药剂量增加了，但是他们增加剂量是因为放射部位外的其它部位的疼 痛加剧了。 原则上讲，止痛药的剂量在放疗前后应保持不变，一旦放疗开始，止痛药物 的剂量应维持在放疗前一天的剂量。然

10、而，在放疗过程中，如果病人要求止痛药 加量那么应用止痛药的剂量就要增加，如果病人要求减量那么应用止痛药的剂量 也会慎重减少。疼痛程度的评价一直是基于患者的自我感受，而不受止痛药的剂 量和种类的影响。这一点是否会影响到放射治疗缓解疼痛的疗效评价呢，此研究 中，4 4 的用药患者减少了药物剂量，这是基于其主观感受到的疼痛减轻的情况 下，这种疼痛的减轻是由于放疗疗效引起的，因此减少止痛药的用量，放射止痛 所起的作用相对更大了，而评价疗效的时候并未考虑到此点，这在一定程度上弱 化了放疗疗效。相反，9 的用药患者增加了止痛药的剂量，同理得出，对此类患 者来说，我们扩大了其放疗疗效。两类患者有一定的中和作

11、用，但是前者的比例 大于后者，总体来讲，也许实际的放疗疗效其实是比此项研究结果更有效的，但 是偏差不会太大，而且此项研究的结果表明不同用药组其疼痛缓解情况比较没有 显著性差异。然而要获得更加确切的疗效评价结果，我们可以只选用那些未用止 痛药的患者以及虽然用药但是药物剂量不变的患者作为研究对象做进一步的研 究，由于工作量限制，本次分析未有做到此点。 神经病理性疼痛 国际疼痛研究协会将神经病理性疼痛定义为由神经系统原发性损害和功能 障碍所激发或引起的疼痛，依原发损害或功能障碍发生在神经内的位置，神经病 理性疼痛主要被认为来源于周围和中枢两类。 此项研究中，有6 例患者伴有神经病理性疼痛。由于胸椎或

12、腰椎部位( 胸椎 体1 例，腰椎体4 例，笳骨l 例) 的骨转移瘤导致骨质破坏、椎管狭窄或者神经根 受压，他们都表现出骨髓病变或者神经根受压而引起的下肢疼痛。放射治疗结束 后，这6 位患者的平均疼痛分值( 包括背部疼痛和下肢的神经病理性疼痛) 是3 5 2 4 山东人学硕士学位论文 ( 范围：2 - 8 ) 。虽然放射治疗对这些患者有效，但是其疗效不如所有患者的平均 疗效( 放疗结束后的疼痛分值：1 8 ) 好。另外有6 例患者伴有下肢的运动神经瘫 痪。放射治疗结束后，其中3 例( 5 0 ) 患者运动神经瘫痪有所改善，另外3 例没 有改善甚至恶化( 运动神经瘫痪的评价不依赖于疼痛分值) 。

13、一般认为，神经病理性疼痛症状不仅仅是由于肿瘤细胞的直接侵犯引起的， 同时也与物理压迫有关，例如椎间盘疝出，所以有些患者尽管放射治疗使得癌组 织破坏了，但是仍然未达到疼痛的完全缓解。椎体转移不仅仅会引起局部的癌性 疼痛，也会引起神经病理性症状，治疗难度大以及会引起严重并发症，所以椎体 转移瘤在症状出现之前的早期就应给予积极治疗。 不足之处 本研究选用疼痛作为放射治疗疗效评价指标，我们根据疼痛评价指标视觉模 拟疼痛计分法( V i s u a lA n a l o g u eS c a l e S c o r e ，简称V A S ) 评分为标准( 该法比较 灵敏，有可比性) 以加强对疼痛的评估，

14、仍有其不足之处，一方面，由于疼痛是 一种主观感受，其评估资料来自患者的自述。因患者认知及文化的差异，有时无 法J 下确叙述疼痛情形。另一方面，疼觉是当人体组织受到伤害性刺激时所产生。 疼痛可能是严重疾病的征兆，也可能是机体组织的轻微伤害。甚至一些心罩异常 ( 抑郁症、疑病症等) 也可出现非器质性病变的疼痛。 今后如果能够找到更加客观的疼痛评价方法，而不是依靠患者的主观感受来 评价疼痛情况，对于放疗止痛疗效的评价将会更加客观准确。或者通过观察其他 客观性指标，比如影像学资料等，将疼痛情况和影像学表现联系起来来评估放疗 疗效，理论上讲会取得更加客观的评价结果。目前磁共振波普分析的应用已经在 此领域

15、取得一定进展。 山东大学硕I ：学位论文 结论 l ，在临床最常用的两种剂量分割的的照射方式下( 2 G Y 次，5 次周，1 8 次或 2 0 次完成；3 G Y 次，5 次周，1 0 次或1 2 次完成) ，从放射治疗丌始持续 3 - 4 周每周的疼痛分值都有显著性的降低，每个观测点的疼痛分值与一周前 相比平均减少率大约是2 5 。疼痛缓解总有效率达9 0 左右，疼痛完全缓解率 在5 0 左右。达到疼痛缓解( V A S 5 ) 的平均时间是1 0 天左右，达到疼痛完 全缓解的平均时间是1 9 天左右。 2 ，放射治疗缓解疼痛与原发灶器官、骨转移灶部位、组织病理类型、分割剂量 以及止痛药的

16、使用这些因素无关。 2 6 山东大学硕1 ：学位论文 参考文献 1 】P e r e n s o nJ R ，R a j d e vI ，B r o d e rM P a t h o p h y s i o l o g yo fb o n em e t a s t a s e s ，C a n c e r B i o lT h e r , 2 0 0 6 ：5 ( 9 ) ；1 0 7 8 1 0 8 1 2 殷蔚伯，谷铣之肿瘤放射治疗学 M 】3 版北京：中国协和医科大学出版社， 2 0 0 2 ：1 0 8 8 1 0 9 1 3 】M e r e a d a n t eS , F u l f a r oEM a n a g e m e n to fp a i n f u lb o n ee t a s t a s e s ，C u r rO p i nO n c o l ， 2 0 0 7 ；19 ( 4