溶栓病例分析资料

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1、两个两个“ “故事故事” ”背后的背后的 思考思考 苏州市立医院东区神经内科苏州市立医院东区神经内科 Case 1 病史情况：2011-08-02 1，患者严XX, 女性， 53Y 2，主诉：右侧肢体失利4小时 3，现病史：当日下午患者与外孙女在动 物园玩时，16：00出现肢 体无力，跌倒于 草坪，无意识不清，无肢体抽搐，无头痛及呕 吐，家属发现患者不能说话，但能理解家属的 话语。即刻呼120急症我院。 4，既往史： 06年有风湿性瓣膜病（行二 尖瓣瓣膜置换术，术后服用华法林，近半年未 测INR）。否认糖尿病，高血压，高血脂。否 认外伤及手术史。 Case 1 体格检查： 查体：BP180/1

2、00mmhg,HR90次/分 ，Af律，神清，完全性运动性失语，不 全性感觉性失语。双侧瞳孔等大等圆， 2.5mm，光敏。双眼无凝视。右侧鼻 唇沟浅，伸舌右偏，右上肢0度，右下肢 0度。张力稍低。右侧巴氏征（）。左 侧肌力张力正常。双侧感觉对称。肺部 正常，腹部正常。 急诊头颅CT：无出血，无大脑中动脉阻塞 征象。 CASE 1 临床诊断 脑梗死（部分前循环） 风湿性心脏病 二尖瓣瓣膜置换术后 心律失常：房颤 总结一下 16:00 发病 17:03入急诊测BP180/100mmhg,HR90 次/分，Af律 17:30获得头颅CT报告 18:10神经科医生到急诊：BP160/110mmhg，

3、患者NIHSS 评分16分 0 2 2 0 0 2 0 40 4 0 0 2 0 0 =16 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上/右上/左下/右下） 共济 感觉 失语 构音 忽视 具备溶栓条件，等待INR结果 18:20与家属沟通溶栓情况及病情 故事继续中 19:10 血常规：白细胞7.1 109/L 血小板137 109/L 红细胞5.04 109/L 血生化常规：血糖5.9 mmol/L 肝功能：正常 AST 34,ALT 20。肾功能：正常。BUN 5.6,Cr 63.电 解质：正常。 凝血系列：INR 1.14 PT13.

4、4 s APTT33.0 s Fbg3.89 g/L 19:50 家属签好知情同意书 CASE 1 溶栓过程 20：13（病程4h13min）正式开始溶栓。总剂量 50mg，5ml静 推1分钟。剩余1.5h微泵静推。 溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:11分（语言功能部分恢复，右下肢2-） 溶栓后： 15分钟:BP166/109mmhg, NIHSS:11分 30分钟:BP174/112mmhg,NIHSS:9分 45分钟:BP159/102mmhg,NIHSS:9分 60分钟:BP147/94mmhg,NIHSS:9分，入睡 75分钟:BP147/1

5、07mmhg,NIHSS:6分 CASE 1 溶栓过程 90分钟：BP159/103mmhg,NIHSS:6分， 21：55结束: HR93次/分，SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:6分（语言功能恢复，右上肢0度，右下肢3+） 很多的汗，有些烦躁。其他无异常不适。 CASE 1 溶栓后的情况 第1天：HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:4分（右上肢1度，右下肢4度） 复查：INR 1.10，头颅CT:左侧基底节梗死 CASE 1 溶栓后的情况 第2天:HR 75次/分,SP100%,BP125/75mmhg NIHSS:3分（右上肢3度，右下

6、肢4度） 第6天：HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:1分（右上肢4度，右下肢4+度） 两个月后回访（2011/11/10）患者生活自理，看 不出瘫痪。目前服用华法林1.5/1.25片交替服用 。INR1.75 CASE 1 的困惑 药物作用？还是本身这类卒中类型的脑 血管的再通？ 如何尽可能的减少此种类型卒中 溶栓过 程中脑出血的发生？ 如何解释大量的出汗和患者的烦躁？ Case 2 病史情况：2011-12-10 1.患者平xx,女,74岁 2.主诉：右侧肢体无力2小时10分 3.现病史：患者傍晚18：30洗澡时出现右侧 肢体无力，搀扶不能行走，不伴头晕，

7、有恶心 呕吐，为胃内容物，咖啡样。无肢体抽搐和意 识改变，无大小便失禁，无进食呛咳 4.既往史：有高血压病史数年，未服药，否 认有“冠心病，房颤”，否认糖尿病史，有胆囊 切除术史2年。 Case 2 体格检查： BP136/68mmhg(急诊测血压 202/80mmhg), ，神清，口齿不清，应答 正确，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5MM ，对光反射正常。双眼向左侧凝视。右 侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，颈软，右上 肢肌力：3-，右下肢肌力：2度，左侧肢 体肌力5度，左侧病理征阴性，右侧病理 征阳性。右侧痛觉减退。HR75次/分， 律齐，未及杂音，有早搏，肺部，腹部 正常。NIHSS:16分。 CAS

8、E 2 辅助检查： 头颅CT（2011-10-16本院）:两侧基底节腔梗 血常规WBC：6.0，RBC 3.07,HB:101,PLT:66。） 血生化：肝功能及肾功能正常。电解质正常。血糖 4.7mmol/L。 凝血系列；INR:0.94,FiB:3.50.KPTT:22.7.PT:10.6.。 CASE 2 临床诊断 脑梗死（部分前循环） 高血压病 心律失常：房性早搏 总结一下 18:30 发病 19:40 入急诊 20:00 获得头颅CT 20:40 达到病房：患者NIHSS 评分:16 0 2 2 0 1 2 0 20 3 0 2 0 2 0 =16 1 2 3 4 5a 5b 6a

9、6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上/右上/左下/右下） 共济 感觉 失语 构音 忽视 同时带入血液检查报告单：家属强烈要求溶栓， 故复查： 21：38查血常规：白细胞9.5 109/L 红细胞3.96 109/L 血小板106 109/L 签署沟通溶栓治疗单 CASE 2的曲折 溶栓过程 21：45（病程3h15min）正式开始溶栓。总剂量 50mg，5ml静 推1分钟。剩余准备1h微泵静推完。 溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:16分（与急诊时无变化） 溶栓后： 15分钟:BP160/60mmhg, NIHSS:13分，

10、无不适 减分在可以根据指令做动作及回答问题 。 CASE 2的曲折 溶栓过程 30分钟（22：15） 给药30分钟时患者出现呕吐，为胆汁样物。 神志清，无头痛，无呼吸困难，即刻测血压 183/88mmhg,NIHSS:12分（肢体肌力无变化）， 即刻停药。观察10分钟，再呕吐一次。测血压 161/80mmhg。患者仍然神清，未诉无头痛不适 。再观察5分钟，测血压145/74mmhg。此时出现 肢体瘫痪右上肢肌力:0度,右下肢肌力:0度， NIHSS：15分。仍有呕吐，即刻查头颅CT：未 见出血。于23：30回病房无不适。查体右侧肌力 0度。NIHSS：15分 。 CASE 2的曲折 溶栓过程

11、溶栓过程中，复 查头颅CT，见 右图。 CASE 2的曲折 溶栓过程 溶栓后： 回病房后继续给药（考虑栓子的再次脱落可能 ） 30分钟:BP184/77mmhg,NIHSS:17分 偶有干呕 45分钟:BP139/74mmhg,NIHSS:17分 60分钟:BP134/70mmhg,NIHSS:17分，入睡 75分钟:BP164/77mmhg,NIHSS:16分,有恶心感 90分钟(0:30):BP141/77mmhg,NIHSS:15分 130分钟（1：10） BP148/71mmhg,NIHSS:15分 CASE 2 溶栓后的情况 第1天：HR 75次/分,SP100%,BP147/94m

12、mhg NIHSS:11分（改善在面瘫及沟音方面） 复查：头颅CT；桥脑梗死 CASE 2 溶栓后的情况 第6天:HR 70次/分,SP100%,BP110/71mmhg NIHSS:11分（右上肢0度，右下肢2度） 第12天：HR 75次/分,SP100%,BP110/75mmhg NIHSS:9分（右上肢2-度，右下肢3度）出院 给予正规二级预防治疗。 住院中查颈血管B超： CASE 2 出院后回访 第38天（2012-01-12） HR 70次/分, BP120/80mmhg NIHSS:4分（右上肢1度，右下肢4+度）搀扶行走 3个月后回访（2012/02/21）患者部分生活自理， NIHSS:4分，右侧上肢2-，远端3度。右下肢4+能 搀扶行走 CASE 2 的困惑 这例临床表现为前循环，但最后复查影像是后循 环梗死。是否是溶栓过程中的第二次梗死？原因 ？机制？ 溶栓过程中发生了这样的变化，虽然中途复查头 颅CT未见出血，是否也应该停止用药？如果停 用药物，各位专家预料患者是什么结局？ 谢谢 ！