《溶栓病例分析资料》由会员分享,可在线阅读,更多相关《溶栓病例分析资料(25页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、两个两个“ “故事故事” ”背后的背后的 思考思考 苏州市立医院东区神经内科苏州市立医院东区神经内科 Case 1 病史情况:2011-08-02 1,患者严XX, 女性, 53Y 2,主诉:右侧肢体失利4小时 3,现病史:当日下午患者与外孙女在动 物园玩时,16:00出现肢 体无力,跌倒于 草坪,无意识不清,无肢体抽搐,无头痛及呕 吐,家属发现患者不能说话,但能理解家属的 话语。即刻呼120急症我院。 4,既往史: 06年有风湿性瓣膜病(行二 尖瓣瓣膜置换术,术后服用华法林,近半年未 测INR)。否认糖尿病,高血压,高血脂。否 认外伤及手术史。 Case 1 体格检查: 查体:BP180/1
2、00mmhg,HR90次/分 ,Af律,神清,完全性运动性失语,不 全性感觉性失语。双侧瞳孔等大等圆, 2.5mm,光敏。双眼无凝视。右侧鼻 唇沟浅,伸舌右偏,右上肢0度,右下肢 0度。张力稍低。右侧巴氏征()。左 侧肌力张力正常。双侧感觉对称。肺部 正常,腹部正常。 急诊头颅CT:无出血,无大脑中动脉阻塞 征象。 CASE 1 临床诊断 脑梗死(部分前循环) 风湿性心脏病 二尖瓣瓣膜置换术后 心律失常:房颤 总结一下 16:00 发病 17:03入急诊测BP180/100mmhg,HR90 次/分,Af律 17:30获得头颅CT报告 18:10神经科医生到急诊:BP160/110mmhg,
3、患者NIHSS 评分16分 0 2 2 0 0 2 0 40 4 0 0 2 0 0 =16 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 肢体(左上/右上/左下/右下) 共济 感觉 失语 构音 忽视 具备溶栓条件,等待INR结果 18:20与家属沟通溶栓情况及病情 故事继续中 19:10 血常规:白细胞7.1 109/L 血小板137 109/L 红细胞5.04 109/L 血生化常规:血糖5.9 mmol/L 肝功能:正常 AST 34,ALT 20。肾功能:正常。BUN 5.6,Cr 63.电 解质:正常。 凝血系列:INR 1.14 PT13.
4、4 s APTT33.0 s Fbg3.89 g/L 19:50 家属签好知情同意书 CASE 1 溶栓过程 20:13(病程4h13min)正式开始溶栓。总剂量 50mg,5ml静 推1分钟。剩余1.5h微泵静推。 溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:11分(语言功能部分恢复,右下肢2-) 溶栓后: 15分钟:BP166/109mmhg, NIHSS:11分 30分钟:BP174/112mmhg,NIHSS:9分 45分钟:BP159/102mmhg,NIHSS:9分 60分钟:BP147/94mmhg,NIHSS:9分,入睡 75分钟:BP147/1
5、07mmhg,NIHSS:6分 CASE 1 溶栓过程 90分钟:BP159/103mmhg,NIHSS:6分, 21:55结束: HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:6分(语言功能恢复,右上肢0度,右下肢3+) 很多的汗,有些烦躁。其他无异常不适。 CASE 1 溶栓后的情况 第1天:HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:4分(右上肢1度,右下肢4度) 复查:INR 1.10,头颅CT:左侧基底节梗死 CASE 1 溶栓后的情况 第2天:HR 75次/分,SP100%,BP125/75mmhg NIHSS:3分(右上肢3度,右下
6、肢4度) 第6天:HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:1分(右上肢4度,右下肢4+度) 两个月后回访(2011/11/10)患者生活自理,看 不出瘫痪。目前服用华法林1.5/1.25片交替服用 。INR1.75 CASE 1 的困惑 药物作用?还是本身这类卒中类型的脑 血管的再通? 如何尽可能的减少此种类型卒中 溶栓过 程中脑出血的发生? 如何解释大量的出汗和患者的烦躁? Case 2 病史情况:2011-12-10 1.患者平xx,女,74岁 2.主诉:右侧肢体无力2小时10分 3.现病史:患者傍晚18:30洗澡时出现右侧 肢体无力,搀扶不能行走,不伴头晕,
7、有恶心 呕吐,为胃内容物,咖啡样。无肢体抽搐和意 识改变,无大小便失禁,无进食呛咳 4.既往史:有高血压病史数年,未服药,否 认有“冠心病,房颤”,否认糖尿病史,有胆囊 切除术史2年。 Case 2 体格检查: BP136/68mmhg(急诊测血压 202/80mmhg), ,神清,口齿不清,应答 正确,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5MM ,对光反射正常。双眼向左侧凝视。右 侧鼻唇沟稍浅,伸舌右偏,颈软,右上 肢肌力:3-,右下肢肌力:2度,左侧肢 体肌力5度,左侧病理征阴性,右侧病理 征阳性。右侧痛觉减退。HR75次/分, 律齐,未及杂音,有早搏,肺部,腹部 正常。NIHSS:16分。 CAS
8、E 2 辅助检查: 头颅CT(2011-10-16本院):两侧基底节腔梗 血常规WBC:6.0,RBC 3.07,HB:101,PLT:66。) 血生化:肝功能及肾功能正常。电解质正常。血糖 4.7mmol/L。 凝血系列;INR:0.94,FiB:3.50.KPTT:22.7.PT:10.6.。 CASE 2 临床诊断 脑梗死(部分前循环) 高血压病 心律失常:房性早搏 总结一下 18:30 发病 19:40 入急诊 20:00 获得头颅CT 20:40 达到病房:患者NIHSS 评分:16 0 2 2 0 1 2 0 20 3 0 2 0 2 0 =16 1 2 3 4 5a 5b 6a
9、6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 肢体(左上/右上/左下/右下) 共济 感觉 失语 构音 忽视 同时带入血液检查报告单:家属强烈要求溶栓, 故复查: 21:38查血常规:白细胞9.5 109/L 红细胞3.96 109/L 血小板106 109/L 签署沟通溶栓治疗单 CASE 2的曲折 溶栓过程 21:45(病程3h15min)正式开始溶栓。总剂量 50mg,5ml静 推1分钟。剩余准备1h微泵静推完。 溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:16分(与急诊时无变化) 溶栓后: 15分钟:BP160/60mmhg, NIHSS:13分,
10、无不适 减分在可以根据指令做动作及回答问题 。 CASE 2的曲折 溶栓过程 30分钟(22:15) 给药30分钟时患者出现呕吐,为胆汁样物。 神志清,无头痛,无呼吸困难,即刻测血压 183/88mmhg,NIHSS:12分(肢体肌力无变化), 即刻停药。观察10分钟,再呕吐一次。测血压 161/80mmhg。患者仍然神清,未诉无头痛不适 。再观察5分钟,测血压145/74mmhg。此时出现 肢体瘫痪右上肢肌力:0度,右下肢肌力:0度, NIHSS:15分。仍有呕吐,即刻查头颅CT:未 见出血。于23:30回病房无不适。查体右侧肌力 0度。NIHSS:15分 。 CASE 2的曲折 溶栓过程
11、溶栓过程中,复 查头颅CT,见 右图。 CASE 2的曲折 溶栓过程 溶栓后: 回病房后继续给药(考虑栓子的再次脱落可能 ) 30分钟:BP184/77mmhg,NIHSS:17分 偶有干呕 45分钟:BP139/74mmhg,NIHSS:17分 60分钟:BP134/70mmhg,NIHSS:17分,入睡 75分钟:BP164/77mmhg,NIHSS:16分,有恶心感 90分钟(0:30):BP141/77mmhg,NIHSS:15分 130分钟(1:10) BP148/71mmhg,NIHSS:15分 CASE 2 溶栓后的情况 第1天:HR 75次/分,SP100%,BP147/94m
12、mhg NIHSS:11分(改善在面瘫及沟音方面) 复查:头颅CT;桥脑梗死 CASE 2 溶栓后的情况 第6天:HR 70次/分,SP100%,BP110/71mmhg NIHSS:11分(右上肢0度,右下肢2度) 第12天:HR 75次/分,SP100%,BP110/75mmhg NIHSS:9分(右上肢2-度,右下肢3度)出院 给予正规二级预防治疗。 住院中查颈血管B超: CASE 2 出院后回访 第38天(2012-01-12) HR 70次/分, BP120/80mmhg NIHSS:4分(右上肢1度,右下肢4+度)搀扶行走 3个月后回访(2012/02/21)患者部分生活自理, NIHSS:4分,右侧上肢2-,远端3度。右下肢4+能 搀扶行走 CASE 2 的困惑 这例临床表现为前循环,但最后复查影像是后循 环梗死。是否是溶栓过程中的第二次梗死?原因 ?机制? 溶栓过程中发生了这样的变化,虽然中途复查头 颅CT未见出血,是否也应该停止用药?如果停 用药物,各位专家预料患者是什么结局? 谢谢 !