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1、慢性肾脏病与贫血的再认识慢性肾脏病与贫血的再认识 成都中医药大学附属医院肾脏内科成都中医药大学附属医院肾脏内科 舒惠荃舒惠荃 贫血是临床中常见的现象和临床表现贫血是临床中常见的现象和临床表现 ，贫血导致组织广泛缺氧，加重组织损害，贫血导致组织广泛缺氧，加重组织损害 ，形成脏器功能缺失或减退。这不仅影响，形成脏器功能缺失或减退。这不仅影响 患者的生存质量，并且是导致心脑肾血管患者的生存质量，并且是导致心脑肾血管 事件发生率增高，死亡率增高的重要因素事件发生率增高，死亡率增高的重要因素 ，甚至进一步导致全身性缺氧性损害及其，甚至进一步导致全身性缺氧性损害及其 他代谢紊乱。他代谢紊乱。 贫血的定义：
2、无论何种原因，只要低贫血的定义：无论何种原因，只要低 于以下标准，就可以诊断。于以下标准，就可以诊断。 成年女性成年女性120g/L120g/L 成年男性成年男性130g/L130g/L 心脏扩大心脏扩大 心室肥厚，心室肥厚，心绞痛心绞痛 心力衰竭心力衰竭 内分泌内分泌 功能混乱功能混乱 脑供血不足脑供血不足 认知功能下降认知功能下降 免疫功能免疫功能 紊乱紊乱 肾组织肾组织 损伤加重损伤加重 呼吸困难呼吸困难 临床临床 表现表现 一、一、 贫血也是贫血也是CKDCKD病程中常见的临床表现病程中常见的临床表现 ， 故将故将CKDCKD并发的贫血称为肾性贫血。并发的贫血称为肾性贫血。 机制机制:
3、 :由于肾组织病变导致促红素分泌由于肾组织病变导致促红素分泌 减少，所导致的骨髓造血功能下降减少，所导致的骨髓造血功能下降 二、肾性贫血的诊断近况二、肾性贫血的诊断近况 n n 未发现其他所能导致的贫血原因。未发现其他所能导致的贫血原因。 n n 肾功能损害：肾功能损害：Scr176.8umol/LScr176.8umol/L 非糖尿病肾病非糖尿病肾病GFR30ml/minGFR30ml/min 糖尿病肾病糖尿病肾病GFR 45ml/minGFR 45ml/min WHO WHO：Hb : Hb : 成人女性成人女性 12g/dl 12g/dl 成人男性成人男性13g/dl13g/dl K/D
4、OQI2006 K/DOQI2006: Hb : : Hb : 成人男性成人男性13.5g/dl13.5g/dl 成人女性成人女性12g/dl12g/dl 目前国内通用标准目前国内通用标准: Hb: Hb： 成年女性成年女性12g/dl12g/dl 成年男性成年男性13g/dl13g/dl 标准 但在实际临床工作中，有以下几个问题：但在实际临床工作中，有以下几个问题： n n CKDCKD的贫血都是由的贫血都是由EPOEPO缺乏或相对缺乏？缺乏或相对缺乏？ n n 不是正色素性、正细胞性贫血不是正色素性、正细胞性贫血 n n 贫血程度与肾功能减退程度无较好的相关关系贫血程度与肾功能减退程度无较
5、好的相关关系 n n 按肾性贫血的常规治疗不能有效达到目的值按肾性贫血的常规治疗不能有效达到目的值 较西医及西药 疗法成本低 EPO生成绝对不足 或相对不足 RBC的寿命缩短 RBC生长抑制因子 三、发生机制 EPO的活性降低（EPO抗 体EPO受体炎症状态） 肾性贫血 造血物质的缺乏 （铁、叶酸、B12） 失血及其他因素 （甲旁亢、铝中毒等） 发生机制 CKD CKD伴有贫血时，贫血程度不能用单纯伴有贫血时，贫血程度不能用单纯 肾性贫血解释时，应排除以下情况：肾性贫血解释时，应排除以下情况： n n 溶血性贫血：有关胆红素代谢及红细胞免疫等方面的检查溶血性贫血：有关胆红素代谢及红细胞免疫等方
6、面的检查 n n 消化道出血：消化道溃疡及炎性病变、痔疮等反方面的检消化道出血：消化道溃疡及炎性病变、痔疮等反方面的检 查查 n n 生殖系统出血生殖系统出血 n n 肿瘤及血液系统疾病肿瘤及血液系统疾病 n n 营养及消化功能的了解营养及消化功能的了解 四、肾性贫血的治疗四、肾性贫血的治疗 1 1、贫血程度的评估、贫血程度的评估 Hb30g/LHb30g/L Hb 6190g/LHb 6190g/L 极重度极重度 重重 度度 中中 度度 轻轻 度度 Hb 31g60g/L Hb 31g60g/L Hb 91gHb 91g参考值的下限参考值的下限 Hb31Hb3160g/L60g/L n n
7、合并存在其他系统疾病，应予以积极治疗合并存在其他系统疾病，应予以积极治疗 n n 对营养不良性贫血和对营养不良性贫血和CKDCKD（1-21-2期）并发营期）并发营 养不良，应先予以铁剂、叶酸、维生素养不良，应先予以铁剂、叶酸、维生素B12B12 的补充，并观察贫血纠正的情况，的补充，并观察贫血纠正的情况，EPOEPO不不 作首选作首选 2 2、纠正肾性贫血的靶目标值、纠正肾性贫血的靶目标值 n n 靶目标值靶目标值HbHb水平不低于水平不低于11g/dl11g/dl（HCTHCT大于大于33%33%）此）此 目标值应在开始诊疗后目标值应在开始诊疗后4 4个月内达到，但不推荐个月内达到，但不推
8、荐 HbHb大于大于13g/dl13g/dl以上以上 n n 靶目标值应根据年龄、种族、性别、居住地、合靶目标值应根据年龄、种族、性别、居住地、合 并症（低氧性疾病如慢阻肺）等具体情况进行个并症（低氧性疾病如慢阻肺）等具体情况进行个 体化评价体化评价 n n 有缺血性心脏病，充血性心力衰竭等严重心血管有缺血性心脏病，充血性心力衰竭等严重心血管 疾病患者不推荐疾病患者不推荐HbHb12g/dl12g/dl n n 糖尿病，尤其伴有外周血管病变时，需要监测下糖尿病，尤其伴有外周血管病变时，需要监测下 谨慎增加谨慎增加HbHb至至12g/dl12g/dl n n 慢性缺氧性肺部病变应推荐维持较高慢性
9、缺氧性肺部病变应推荐维持较高HbHb水平水平 半衰期半衰期 药物峰药物峰 浓度浓度 用药量用药量 简便简便 痛苦痛苦 费用费用 皮下皮下 给药给药 1818小时小时 1 1 2132% 2132% 可自己可自己 操作操作 有有 相对低相对低 静脉静脉 给药给药 8 8小时小时 10 10 100% 100% 医务医务 人员人员 无无 相对高相对高 3 3、EPOEPO的临床应用及有关评估背景的临床应用及有关评估背景 1 1）给药途径）给药途径: :EPOEPO给药途径：给药途径： a. a.皮下注射皮下注射 b.b.静脉注射静脉注射 2 2）给药剂量）给药剂量 n n 初始剂量初始剂量 血压高
10、、心血管疾病、糖尿病患者应从小剂量血压高、心血管疾病、糖尿病患者应从小剂量 开始开始 n n 调整剂量调整剂量 3 3）给药频率）给药频率 4 4、铁剂的使用及背景评估、铁剂的使用及背景评估 在纠正肾性贫血过程中，当我们正确在纠正肾性贫血过程中，当我们正确 使用使用EPOEPO后，后，HbHb始终达不到目标值，除了始终达不到目标值，除了 考虑其他因素外，铁缺乏是常见的原因之一考虑其他因素外，铁缺乏是常见的原因之一 。据有关资料报道。据有关资料报道CKDCKD贫血者中贫血者中25.8%25.8% 36.9% 36.9%有铁缺乏。尤其血透患者如不补铁、有铁缺乏。尤其血透患者如不补铁、 不输血、几乎
11、都存在铁缺失，而众所周知，不输血、几乎都存在铁缺失，而众所周知， 铁是合成血红蛋白不可缺少的原料。铁是合成血红蛋白不可缺少的原料。 1 1 ）铁有无缺失的状态评估）铁有无缺失的状态评估 EPOEPO诱导治疗期间及贫血加重时诱导治疗期间及贫血加重时1 1次次/ /月月 稳定治疗期稳定治疗期1 1次次/3/3月月 2 2）铁状态评估指标）铁状态评估指标 3 3）补充铁剂的指征）补充铁剂的指征 4 4）靶目标值）靶目标值 n n 血透患者血清铁蛋白血透患者血清铁蛋白200ng/ml200ng/ml 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度20%20% n n 腹腔透析及非透析患者腹腔透析及非透析患者 血清铁蛋白
12、血清铁蛋白100ng/ml100ng/ml 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度20%20% 5 5）给药途径）给药途径 n n 静脉给药（尤其血透患者），因口服外很难达到靶静脉给药（尤其血透患者），因口服外很难达到靶 目标值目标值 n n 口服给药，可用于非透析和腹膜透析患者。口服给药，可用于非透析和腹膜透析患者。 6 6）补铁量）补铁量 n n 血清铁蛋白血清铁蛋白 100 ng/ml 100 ng/ml100 ng/ml 100 ng/ml n n 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度 20 % 20 %20 % 20 % n n 补铁量（每周）补铁量（每周） 100-125mg 25125mg100-
13、125mg 25125mg n n 持续时间（周）持续时间（周） 810 810 具体制定具体制定 n n TSATTSAT20%20%，SFSF100ng/ml100ng/ml、Hb/HctHb/Hct未能达到目未能达到目 标值，可观察静注铁剂标值，可观察静注铁剂1 1疗程的反应。疗程的反应。 n n TSATTSAT50% SF50% SF800ng/ml 800ng/ml 停用铁剂停用铁剂 5 5、V VB12 B12在治疗中的定位 在治疗中的定位 6 6、叶酸在治疗中的定位、叶酸在治疗中的定位 以上两种物质是促进以上两种物质是促进DNADNA合成的重合成的重 要辅酶（在前面红细胞生成机制中已讲要辅酶（在前面红细胞生成机制中已讲 到），而到），而DNADNA又是促进幼红细胞分裂又是促进幼红细胞分裂 的重要因素。的重要因素。 1 1） V VB12 B12及叶酸缺乏的原因 及叶酸缺乏的原因 a. a.摄入不足摄入不足 n n 合并慢性胃部疾患或尿毒症胃粘膜病变合并慢性胃部疾患或尿毒症胃粘膜病变 n n 长期素食和过度限制动物蛋白摄入长期素食和过度限制动物蛋白摄入 b. b.吸收障碍吸收障碍 n n 广泛胃粘膜病变时内因子缺乏，阻断广泛胃粘膜病变时内因子缺乏，阻断V VB12 B12吸收 吸收 n n
