压疮的管理精要

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1、压疮的预防与治疗 主讲人：李 莉 2016-06-06 压 疮 压疮（pressure ulcer PU)又称压力性溃疡、（褥疮），皮肤压疮在 康复治疗、护理中是一个普通性的问题。据有关文献报道，每年约有 6万人死于压疮合并征-继发感染、脓毒症、败血症等导致全身 衰竭 早在公元前400年的古希腊就有关于压疮描述的记载。1955年 Guttman提出了首个压疮分级法。1989年美国国家压疮咨询小组( national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)对压疮的定义是 ：“软组织和骨性突出部位的压迫而引起皮肤缺血性损伤”，并规范 了四期分级系统。2007年，N

2、PUAP对压疮的定义修订为：“压疮是 皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮 下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处”，同时发布了压疮新的分 期系统，扩展了原有的四期分类法。 流行病学的调查 Russo等报道从1993年2006年住院患者压疮发病率增加80%，且相 关的健康护理花费了110亿美元。在住院患者中，ICU患者压疮发病 率增长最高，从14%到42%。爱尔兰流行病学研究中心报道三所大学 教学医院压疮发病率为18. 5%，其中77%的压疮是在医院获得的。 Daideri和Berthier对医院所有1611例患者进行的统计，以及来自5 个欧洲国家25家医院5947名患者

3、进行调查发现268例患者有675处 压疮，好发部位依次是骶尾部（43. 3%和28%）、足跟（10. 6%和 13. 8%）和股骨大转子（9.9%和11. 6%）；压疮潜行腔隙最常发生 在股骨大转子、髂骨和骶尾部，而足、踝、小腿处压疮无论发病率多 少，均无潜在腔隙形成。 压疮定义更新 褥疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍发生的缺血、 缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称压力性溃疡。（淤 血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期、坏死溃疡期） 压疮（压力性溃疡）是指皮肤和/或皮 下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力 所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮有关；这些因素的意义如 何

4、尚待研究阐明。 国际NPUAP/EPUAP2007年压疮分类系统 （四期+2个特殊阶段） I类/期 指压不变白 的红斑 II类/期 部分皮层缺 失 III类/期 IV类/期 全皮层缺失 全层组织缺 失 不可分期 深度未知 可疑深部组织损伤 深度未知 I类/期：指压不变白的红斑 局部皮肤完好，出现压之不变 的红斑，常位于骨隆突处。肤色 深区域可能见不到指压变白现象 ；但其颜色可能与周围皮肤不 同。 II类/期：部分皮层缺失 部分皮层缺失表现为浅 表的开放性溃疡，创面呈 粉红色，无腐肉。也可表 现为完整的或开放/破损的 浆液性水疱。 III类/期：全皮层缺失 全层皮肤缺失。可见 皮下脂肪，但骨、肌

5、腱 肌肉并未外露。可有腐 肉，但并未掩盖组织缺 失的深度。可出现窦道 和潜行。 IV类/期：全层组织缺失 全层组织缺失，并 带有骨骼、肌腱或肌肉 的暴露。在创面基底某 些区域可有腐肉和焦痂 覆盖。通常会有窦道和 潜行。 不可分期：深度未知 全层组织缺失，创面基底部覆盖有 腐肉（呈黄色、棕褐色、灰色、绿色 或者棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕 色或黑色）。除非去除足够多的腐肉 和/或焦痂来暴露伤口基底部，否则无 法判断实际深度，也无法分类/期。 可疑深部组织损伤：深度未 知 在皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或 栗色，或形成充血的水疱，是由于压力和 / 或剪切力所致皮下软组织受损导致。此部位 与邻

6、近组织相比，先出现痛感、发硬、糜 烂、松软、发热或发凉。在深肤色的个体身 上，很难辨识出深层组织损伤。进一步发展 可能会在深色创面上出现扁薄（细小）的水 疱。该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦 痂。即便使用最佳的治疗方法，也会迅速出 现深层组织的暴露。 压疮的风险因素及风险评估 1. 尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时），以鉴别 有压疮风险 2.根据患者的病情特点需要尽可能地重复进行风险评估。 3.若患者情况有显著变化，则进行再次评估 4.每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查，以评价完好的 皮肤是否有任何变化。 5. 记录下所有的风险评估内容。 6.经确认有发生压疮风险的患者，应对其

7、制定并执行以风险为 基准的预防计划。 结构化风险评估的总体推荐意见 压疮的风险因素及风险评估 外 源 性 因 素 潮 湿 压疮的风险因素及风险评估 使用结构化方法来进行风险评估，这种评估因使用了临床判断而 得以细化，且提供了相关风险因素的知识 执行风险评估方面，尚无普遍接受的最佳方法；但专家共识指出 ，这种评估方法应该是“结构化”的，以便于对所有相关风险因素 予以考虑。 一、结构化风险评估 压疮的风险因素及风险评估 1、考虑到卧床或坐轮椅的患者存在发生压疮的风险 2、考虑到移动能力受限对压疮风险的影响。卧床或坐轮椅通常被描述为 活动能力受限个体移动频率的减少或移动能力的下降通常被描述为移动受

8、限。 3、对卧床或坐轮椅者进行完整而全面的风险评估，以指导预防措施的执 行。 4、考虑到有I类期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有出现新发II类期 以及更严重压疮的风险。 5、考虑到已有压疮的患者（任何分类分期）存在再发压疮的风险。 6、考虑到皮肤有压疮风险方面的综合状况。 压疮的风险因素及风险评估 二、压疮形成风险影响的因素 灌 注 及 氧 合 皮肤潮湿度增加 较差的营养状态 压疮的风险因素及风险评估 二、压疮形成风险潜在影响的因 素 1、体温升高 2、年龄增长 3、感官认知 4、血液学指标 5、总体健康状态 皮 肤 及 组 织 评 估 1、对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估 2、经

9、确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑每次 皮肤评估时将受检组织相对于周围组织硬度的改变、皮 温、水肿纳入检查要素 3、对医疗器械下方和周围受压的皮肤进行检查至少每天 二次，查看周围组织有无压力相关的损伤。 预 防 性 皮 肤 护 理 1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。 2.保持皮肤清洁干燥。 3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。 4.制定并执行个体化失禁管理计划。 5.使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而 降低压疮损伤风险。 6.考虑使用润肤剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险。 压 疮 的 好 发 部 位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪 组织保护、无肌肉包裹或肌

10、层较薄骨 隆突处。并与卧位有密切的关系 压 疮 的 好 发 部 位 1、仰 卧 位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 压 疮 的 好 发 部 位 2、侧 卧 位 耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部 膝关节的 内外侧 3、俯 卧 位 肩峰 足趾 膝 部 面颊和 耳 廓 乳房 （女性 ） 生殖器 （男性） 压 疮 的 好 发 部 位 压 疮 的 好 发 部 位 4、俯 卧 位 现代护理的发展方向防治结合 “预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。 压 疮 的 预 防 措 施 翻身与体位 皮肤保护 营养支持 减压装置 健康教育 翻 身-减 压 900 300 更 换 体 位 压 疮 的 处 理

11、方 法 压 疮 的 局 部 处 理 方 法 1、每次更换敷料时需进行清洗处理 2、使用有足够压力的洗液清洗创伤，避 免损伤组织，避免将细菌冲入伤口内 3、清洗周围皮肤 清 洗 压 疮 的 局 部 处 理 方 法 清 创 1.将压疮创面或创缘的失活组织清除，前提是这种操作适合于患者 病情，且与总体护理目标相符。 2.若疑似或证实存在生物膜，则进行清创。 3.选择最适合于患者、伤口和临床应用的清创方法。 4.若无引流或去除失活组织的紧急临床需要，使用机械、自溶、酶 促或生物方法清创 5.若有广泛坏死，持续进展的蜂窝组织炎，捻发音，波动感，或继 发于压疮相关感染的败血症，则推荐进行外科锐性清创。 6

12、.须由经过特殊培训、有胜任力、有资质、有医疗资格证书、符合 当地法律法规的医疗专业人员进行保守锐性清创和外科锐性清创。 压 疮 的 局 部 处 理 方 法 清 创 7.进行保守锐性清创和外科锐性清创时，使用无菌器械。 8.存在下列情况时，审慎进行保守锐性清创： 免疫缺陷 供血障碍 全身败血症期间无全程抗生素治疗 9.将伴有潜行，瘘管、窦道形成，或不容易用手术之外其他方法予 以清除的广泛组织坏死的III或IV类/期压疮患者转诊，根据患者情 况和诊疗目标进行外科评估。 10.控制清创相关疼痛。 11.下肢压疮清创前，进行全面的血管评估，以判断动脉状态/供血 是否足以供给清创伤口的愈合。 12.请勿

13、为缺血肢体上的牢固、坚硬、干燥焦痂的压疮清创。 13.维持清创处理，直至伤口再无失活组织，且有肉芽组织覆盖。 伤口敷料治疗 生物敷料治疗 生物物理方法治疗生长因子治疗 压 疮 的 新 型 治 疗 方 法 手术治疗 结结构指标标过过程指标标结结果指标标 1. 医疗机构拥有能反映出本指 南归纳的当前最佳实践的压疮 预防和质量策略/方案。 2.医疗专业人员接受了有关压疮 预防与治疗的定期培训 3.有当前版本的有关压疮预防与 治疗的信息，可供患者及其照 顾者使用（用本地语言）。 4. 医疗机构的压疮预防及治疗 方案阐述了有关提供、分配与 使用解决压力再分布支撑面的 的问题。 1.入院后8小时内每位患

14、者都接受全面皮肤评估（即与 医疗专业人员的首次接触时， 或首次社区访视时），且评估 结果记录在病案中。 2.。将个体化压疮预防计 划记录在案，且针对每位有压 疮风险者和有压疮者予以执 行。 3. 将每位压疮患者的压 疮评估情况记录在案。 4.至少每周一次对压疮 进行评估，将结果记录在案。 5.针对每位压疮患者， 有个体化治疗方案及其目标可 供使用 6.每位有压疮的患者都 有记录在案的疼痛评估情况， 若有条件，增加疼痛控制计 划。 7.每位压疮风险升高的 患者（和 /或其照顾者）都可 获得有关压疮预防与治疗的信 息。 1.机构内某时间点患有 压疮的患者百分比（时间 点现患率） 2.入院时无压疮、

15、住 院期间发生压疮的患者百 分比（机构获得率） 指 南 质 量 目 标 Braden压疮评分单（适合综合医院） 因 素 评 分 及 依 据 1分2分3分4分得分 感觉1分 完全受限2分 非常受限3分 极度受限4分 未受限 潮湿1分 持续潮湿2分 潮湿3分 有时潮湿4分 极少潮湿 活动方式1分 卧床2分 坐椅3分 偶尔行走4分 经常行走 活动能力1分 完全不能2分 重度受限3分 轻度受限4分 不受限制 营养1分 非常差2分 可能不足3分 充足4分 非常好 摩擦/剪切力1分 已存在问题2分 潜在问题3分 没有明显问题 压疮风险护理评估时机 入院时评估一次 入院后24小时后评估一次 入院后48小时评估一次 第一个月内每星期评估一次 以后每月评估一次。 护理记录按照评分的频率记录。特殊情况 随时记录。 压疮上报制度 1、轻度危险：1518分 2、中度危险：1314分 3、高度危险：1012分 4、极度危险：9分以下。 12分上报护理部备案 12分必须挂翻身卡 床头挂警示标识（有压疮风险 都需挂，包括局部的压疮风 险。） 我院的压疮管理制度 压疮护理管理制度 一、制定压疮风险评估与报告流程，使用压疮危险因素评估表（Braden表 ） 对患者的压疮风险进行评分并记录。 二、新入院患者、转入、手术交接、病情变化时，责任护士应用压疮危险因 素评估表进行风险评估