保险公司理赔系统培训.

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1、理赔业务培训 目 录 理赔 系统 功能 简介 系统 未决 赔款 规则 理赔 系统 报表 功能 2 理赔系统功能介绍 理赔系统概况 系统功能介绍 3 4 4 新一代车险理赔系统特色介绍 l报、立案合一，根据出险险别和分险别的案均自动生成初始未决赔款 金额； l交强险、商业险一次报案生成，并可根据案件进展进行自动关联报案 ； l信息高度透明，案件全流程管理，进一步提高管控力度，杜绝重复报 案； l系统支持全流程无纸化办法，提高信息传递速度，降低理赔成本消 耗。同时提升客户满意度； l引入规则引擎实现自动理算控制，大大减少人力成本，提高赔案缮制 的精确度； l采用WEB流览器的模式，支持大量的商业合

2、作伙伴如远程查勘网点、 修理厂等合作单位的协同工作； l引进了工作流技术，借助其分支、并行、异步等特性，优化理赔流程 ，实现对理赔流程可配置性，为实现分类管理提供技术支持； l不同岗位环节间多维度的风险提示，对部分可量化的风险达到防范保 险欺诈作用； l所有理赔数据实现全司实时集中，理赔全流程实时监控； l支持Callcenter集中管理发展需要 5 车险理赔主流程图 6 系统已实现功能介绍 v 报案登记 v 调度 v 查勘 v 车辆定损 v 车辆核损 v 财产定损 v 财产核损 v 人伤跟踪 v 重大赔案预 估功能 v 人伤核损 v 资料收集 v 支付垫付申请 v 预赔/支付 v 理算/垫付

3、 v 结案 v 重开赔案 v 追偿 v 损余回收 v 全国通赔功能 v流程查询 v平级移交 v主动接收 v注销/拒赔 v注销审核 v管理平台(修 理厂，公估人 管理平台) v各环节的业务 数据查询 7 非车系统近期待完善功能 l开通非车险理赔绿色通道功能为全面提高非车理赔案件 的时效性，开发； l实现非车通赔功能满足区域集中后跨地区案件相关理赔流程 的系统管控需要； l优化意键险系统业务流程满足意健管控的需要 8 车险理赔系统近期将完善的系统功能 l开放外网，配置移动定损设置保证案件处理的时效性 l建立报价体系引进报价工具，加强零配件管理 l车险人伤管理平台全面优化强化人伤案件跟踪及时性 及工

4、作成效的考核 l综合管理平台满足分公司日常分类管理、监控需求，开 发车险理赔综合管理平台，支持分公司精细化管理 l完善损余物资平台管理功能加强损余物资出、入库管 理 l完善系统未决管理工作进一步加大对未决赔案管理力 度，对理赔系统报案初始赋值及延迟报案、更新未决估损金额的 系统改造；、。 l建立理赔系统中间数据层配合理赔绩效考核体系和理 赔工作质量分析需要，建立理赔数据中间层，为总、分公司的科 学决策提供依据； 9 车险理赔业务处理介绍 l理赔业务系统中所有任务初始时都是“未接收接收” 状态 l点击未处理任务的链接时，此任务就会被当前操 作员接收，任务状态变为“已接收未处理” l保存任务后，状

5、态改变为“正在处理” l提交任务后，状态改变为“已处理” 10 工作流引擎 l系统中有独立的工作流引擎,对于车险案件中每一 功能模块中的任务完成,点击提交后都将流经工作 流引擎流转到至下一环节; l工作流引擎中对于处理人员支持输入“*”或人员代 码中的任意一个数字或名字的模糊查询 l工作流引擎将记录各岗位人员的工作轨迹 l工作流引擎也是绩效考核的重要衔接点 l工作流引擎设立快速连接栏,对于调度任务时若当前操作 人员有下一环节任务功能权限时,系统支持从工作流引擎 中直接进行录入操作 规则引擎 l理算环节调用规则引擎进行理算的全自动 计算； l核损、核赔环节调用规则引擎进行核损规 则设定 l目前理

6、赔系统对规则引擎的调用还远远没 有发挥出它本身强大的功能，今年我们将 着力根据分公司车险经营的不同情况在不 同环节进行差异化管控 11 理赔系统功能介绍 理赔系统概况 系统功能介绍 12 13 报案模块功能介绍 l报立案合一，报案提交后根据规则自动立 案，生成分险别的案均未决赔款金额、并 同时产生调度、资料收集任务； l自动立案后可发起特殊案件流程：支付/垫 付流程、注销拒赔流程、快速案件流程； l报案修改支持以备注的形式进行批改，不 允许对原来的内容进行修改 l预留快速案件入口，可以根据管理需要设 计不同的案件流程。 14 报案特色介绍 l进入报案信息录入页面同时会跳出有关承保内容的提示信息

7、和风险提 示信息 ,系统根据以下规则设置风险提示: l保单承保险别 l超过48小时报案（延迟报案权限审核上收总公司） l疑似重复报案 l多次出险提示（三次以上）： l承保时间与出险时间相差七天。（以保险起止日期、批单日期作出判 断） l2、保险年度内索赔次数超过5次 l3、保费未缴，请核实； l4、报案标的车险作为三者车辆有历时索赔记录； l5、时间在22：00次日凌晨5：00该事故为单方事故（系统提示有 酒后驾车和欺诈可能） l6、缴费日期在出险日期前5天； 15 调度模块功能介绍 l新车险理赔系统调分为两种调度方式：案件级调度、损失 项调度 l直接调度、多级调度、调度注销、调度改派功能 l

8、调度模块可进行查勘任务调度、定损任务调度，查勘任务 和调度任务分离（定损任务调度必须查勘任务已处理完毕 ） l调度任务可支持查勘、定损任务追加功能 16 查勘模块功能介绍 l保险责任、事故责任的认定； l案件基本信息的录入； l案件事故照片的管理； l涉案车辆信息、驾驶员信息的录入； l车损、物损、人员伤亡信息的录入与新增； l填写所需索赔单证； l案件理算等级、案件处理等级的建议； l重新确认定损人员退回的查勘任务； l打印现场查勘记录、快速； l提出报案注销的申请 17 查勘特色功能介绍 l报案信息部分由报案环节带入，在查勘环节只能查看，不 能进行修改 l涉案车辆信息：录入当前车辆的基本车

9、况信息 l驾驶人信息：默认带入报案环节的驾驶员信息，支持修改 查勘信息： l录入当前车辆在查勘时记录的查勘信息 ，标的车只能录 入一辆，三者车可以录入多辆。 l录入查勘初步确认的责任比例 l支持上传查勘资料、影像等单证的上传 l重大赔案未决估损功能 18 定损功能模块介绍 l进行案件车辆信息、定损信息的确认、录入或修改； l进行车辆维修修理厂的维护和选用功能； l需进行配件更换的需进入【精友车辆定损系统】，在该系 统中输入事故车辆的【换件费】、【修理费】、【辅料费 】、残值和损余物资处理相关信息处理，计算各部分总费 用后返回到主页面； l在【金额汇总】【定损汇总】部分录入【施救费】，重新 计算

10、【合计金额】； l上传事故车辆的定损照片； l处理核损人员退回的定损单； 19 车辆定损处理 l【车辆信息】模块主要是对车辆基本信息进行录入或修改 操作 l【定损信息】模块主要对当前任务的定损信息进行录入 l定损方式选择“修复定损” l点击“定损系统导入”进行【零部件更换费用更换】、【零 部件修理费用】、【零部件辅助费用】 三项损失选定 l系统支持【待检测零部件】的录入 l支持根据设定的条件实现自动核损的功能 l特别提示： p 定损环节各损失项目类度细分，并归结到条款，以便进 行依据各条款限额的自动理算 p第三方系统将由精友配件系统的专业老师统一讲解 20 车辆核损功能模块 l对任务项下的车辆

11、、财产、人伤损失进行损失核定、审损 操作。 l系统初始化展开页面将对定损员的零配件价格根据零配件 管理系统维护的价格进行价格比照，对于高出系统价格部 分将用红色标识； l在【金额汇总】可增加录入【施救费】，汇总【核损汇总 】生产估损单的【合计金额】 l支持对损余物资、残值核定 l核损退回给定损，定损员可以从第三方系统中看到核损员 对于每项换件、修理 、辅料的意见，包括核损建议剔 除、核损价格异议、核损同意、未核损四种 21 财产定核损环节 l财产定损界面可以查看案件的所有损失信息，财信息，财 产定损中的受损财产信息是从查勘带入； l受损财产信息中的是否损余回收如果选择“是”， 将在核损通过后可

12、以提交损余回收； l核损员不能直接修改定损金额，可以填写参考金 额，只能将任务打回定损由定损员修改； l财产核损也可根据定损金额设置自动核损条件 2222 人伤案件系统操作流程图 调度派工至有人伤标 的查勘权限的人员 电话回访及查勘 系统录入：（伤者信息、事 故责任、人伤估损金额等） 人伤跟踪并修改估损金额，尽量保 证未决赔款准备金提取的准确性。 对于超权限的案件以及疑难案件 提交医疗核损人员进行跟踪指导 跟踪人员对人伤费用进 行初步审核提交核损 客户向我司提起索赔 核损未通过退回 跟踪平台修改 人伤核损通过打印 人伤费用审核清单 核损通过提交 人伤核损平台中操作 人伤跟踪平台中操作 23 人

13、伤跟踪功能模块 l 人伤标的查勘、人伤费用估损、人伤案件跟踪处 理、人伤费用审核四个环节个工作都将在人伤跟 踪模块中完成，涉及交强险医疗抢救费用的垫付/ 支付申请也可以在人伤跟踪模块中进行衔接 l操作人员将人伤案件的查勘内容、客户咨询内 容、案件的调查、以及其他与查勘有关的信息都 可以在系统中进行记录，以便在后期跟踪中有所 帮助 l人伤案件每次跟踪都可以对人伤费用的估损金额 以及事故责任比例系数进行修改，以保证未决赔 款准备金的准确。 24 资料收集功能模块 l资料收集任务是在保单报案后产生的,操作 人员可根据前面环节填写的客户索赔所需 清单开展单证收集工作 l资料收集环节可以根据不同的事故情

14、况， 自动弹出不同事故类型所需基本理赔单证 l勾选收集标志表示已收集到单证，上传标 志打勾表示已经上传单证的相关资料 25 理算功能模块 26 理算/垫付环节（缮制交强险计算书） l缮制交强计算书 u系统自动从定损获取损失信息，并根据案件要 素、免赔率规则进行自动试算 p多车互碰交强险试算 p无责代赔试算 u可根据试算结果进行赔付金额简单向下调整 u可根据案件情况选择是否需要发起追偿任务 27 理算/垫付环节（缮制商业险计算书） l缮制商业计算书 u系统根据保单承保条款带出【责任类型】、免赔条件 等缮制要素，操作人员根据案件实际情况选择【责任 类型】、【免赔条件】。 u系统自动带入核损通过的损

15、失信息，根据所选择的【 责任类型】、【免赔条件】进行商业险自动试算 p自动获取责任比例、免赔率、不计免赔率等理算试算要素 p自动获取交强险赔付金额 p自动试算商业险赔付金额 p自动生成商业险理算计算书 u可根据试算结果进行赔付金额简单向下调整 u可根据案件情况选择是否需要发起追偿任务 28 理算/垫付环节（缮制商业险计算书） l缮制垫付计算书 u系统垫付申请录入的人员损失情况进行自动试 算垫付金额。 u可根据试算结果进行赔付金额简单向下调整 u垫付计算书缮制完毕后提交核赔审核，核赔审 核通过后产生结案及追偿任务。 29 结案功能介绍 l系统在判定一个案件项下无未完成的定 损、核损、理算任务，系

16、统自动生成结案 任务 l若在案件全部结案后，需要重新赔偿，则 需要在结案环节中选择重开赔案功能，并 输入重开原因，提起案件重开申请 l目前赔案重开的案件的审核权限在总公司 30 追偿功能模块 l理算环节设置追偿申请，勾选则会产生追偿任务追偿任务 l在追偿项目中录入本次追偿的详细情况，分险别 录入追回的物品信息 l在追偿费用中分险别录入本次追偿所花费的费用 情况 l在历史追偿项目中，可以看到已被追回部分的情 况 31 损余回收功能模块 l在车辆或财产定损环节，若有损失项标明 需要回收，则会在该环节产生一条需损余 回收任务 l此环节可以根据定损时要求的回收项，逐 个录入回收金额等信息，并在回收完毕标 志上打勾 l完成录入后点提交按钮，结束任务 32 流程查询环节 l流程查询环节可以方便客户在不明确自己 处于什么环节时进行查看，并对当前已经 进行过的操作进行查询。 l操作人员可以点击相应阶段的阶段名称， 对正在处理的阶段流程进行处理，对以处 理的阶段流程只能查看，未处理的阶段流