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1、泰山医学院附属医院泰山医学院附属医院科室质量与安全管理小组工作记录科 室：心内一科年 度：2013泰山医学院附属医院- 1 -心内一科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员组长：葛斌副组长：靳凤琳 董炳庆 王芳 质控员：刘艳小组成员： 刘鹏 张斌 赵晓辉 高浩源 平立凤 二、科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责本科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促本科室医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。三、科室医疗质量管理小组具体职责分工组长：葛斌职责：（一）全面负责科室质量与安全
2、管理及监督工作。组织讨论并确定本科室质量与安全管理重点、工作计划，主持本科室月度质量分析会，检查督导促使工作落实到位。（二）指导副组长布置、落实各项质量与安全管理具体工作。副组长：靳凤琳 董炳庆 王芳 职责：（一）在组长的安排指导下，带领组员及时完成各项质量与安全管理工作。（二）定期和不定期检查组员的工作完成情况，对发现的问题及时讨论确定解决办法，支持组员工作。（三）和组员一起汇总分析工作，提出整改措施，形成分析资料，月度质量分析会上汇报工作。（四）负责落实各项整改措施。质控员：刘艳职责：（一）在组长、副组长的安排指导下，认真完成所承担的科室质量管理工作。（二）组织本科室人员学习质量与安全管理
3、制度、管理工具、质控指标。泰山医学院附属医院- 2 -（三）准备科室月度质量与安全管理会议资料，在会议上提出改进质量与安全管理工作意见工作意见和建议并做好月度质量与安全管理会议记录。（四）汇总分析月度质控数据，形成季度分析资料提出整改措施，向副组长、组长报告。小组成员：刘鹏 张斌 赵晓辉 高浩源 平立凤 职责：根据医院泰山医学院附属医院工作质量督查考核方案（修订稿） 下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理
4、制度，提高医疗质量，保障医疗安全。贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。组长（科主任）签字： 2013 年 8 月 1 日泰山医学院附属医院- 3 -心内一科医疗质量与安全管理小组组织架构临床路径单病种管理小组 合理用药管理小组 培训考核小组组 长 ： 赵 晓 辉组 员 ： 刘 鹏高 浩 源组 长 ： 张 斌组 员 ： 刘 艳平 立 凤组 长 ： 刘 鹏组 员 ： 董 炳 庆高 浩 源科室质量安全管理小组组长：葛斌副组长:靳凤琳 董炳庆 王芳医院感染管理小组 医疗质量管
5、理小组组 长 ： 葛 斌王 芳组 员 ： 张 斌刘 亚楠组 长 ： 靳 凤 琳组 员 ： 董 炳 庆刘 艳平 立 凤泰山医学院附属医院- 4 -心内一科 2013 年医疗质量与安全管理年度工作计划时间 工作重点1 月进一步加强科室质控小组人员职责，进一步落实责任分工落实三级医师查房制度2 月落实会诊制度抗菌药物管理3 月规范冠脉介入术后观察落实医患沟通制度、交接班制度4 月病案质量管理病情评估、患者身份识别制度的执行情况5 月危重病例管理、危重病人抢救制度的落实情况特殊情况下医患之间有效沟通6 月 会诊制度执行情况、医疗安全不良事件及疑难危重病历讨论7 月病历质量、双向转诊与术前讨论制度手术风
6、险评估与手术安全核查8 月单病种、临床路径、临床输血、危急值报告制度落实情况落实死亡病历讨论制度9 月住院大于 30 天患者的分析与评价、医院感染、危重病例抢救制度、落实三基三严培训及应急演练10 月患者健康教育与随访、查对制度、分级护理制度落实、手术高风险技术管理、新技术新项目管理11 月 各种诊疗规范指南的落实情况12 月医疗质量与安全目标落实情况及持续改进的效果评价质控员签字： 2013 年 1 月 2 日组长（科主任）签字： 2013 年 1 月 2 日泰山医学院附属医院- 5 -心内一科医疗质量与安全管理小组月度质量分析会会议记录时间：2013 年 08 月 31 日 地点：心内一科
7、医生办公室主持人（签名）： 参加人员（签名）：会议记录人（签名）：一、通报 7 月份本科室质量与安全目标完成情况葛斌主任: 今天召开质量小组会议，研究医疗质量持续改进工作，我先总结一下上月的工作情况。病床使用率(%)病床周转次数(次)出院者平均住院日(日)危重症患者例数(例)危重症患者比例(%)基本药物使用金额使用药品金额使用比例(%)成分输血率目标值 85%-93% 8.93 17% 100%7 月份 74.79 2.93 9.27 6 9.68 6399.08 201075.25 31.53%（1）工作质量与数量:7 月份我科共收治 79 人，出院 84 人，总收入 75.36 万元。无死
8、亡病例。 PCI 治疗 1 例。疑难，危重病例 15 份，病人均执行首诊负责制，无推诿病人，无投诉。 2013年 6、 7月 份 出 入 院 、 收 入 分 析0204060801001206月7月6月 85 86 104.247月 79 84 75.36（ 万 ）入 院 患 者 出 院 患 者 病 房 收 入（2）病历质量：7 月份出，无 1 月内再住院病人，乙级病历 3 份。入院 48 小时内完成主治医师首次查房记录,24 小时内完成患者的入院记录、手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录；12 小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱
9、记录、诊疗操作记录、病情变化记录；入院 8 小时内泰山医学院附属医院- 6 -完成首次病程记录；PCI 术后首次记录均在操作完成后即刻书写，并即刻完成术后首次病程记录。三级医师查房规范，常规会诊当日均能完成，急会诊 10 分钟内到场，会诊医师有主治医师以上人员承担。严格执行值班、交班制度，严格一二线班坐班制度。本月无住院时间超过 30 天的患者。（3）安全管理:本月院内感染 1 例，无漏报，无疫情，无药物不良反应及医疗差错事件发生，无压疮及跌倒事件。病人满意度高，无投诉。（4）临床路径：临床路径入组 6 人，其中急性心肌梗死 1 人，心力衰竭 5 人。均未未退出，完成率为 100%。 （5）单
10、病种管理：单病种上报工作较 6 月份有改进，大部分医生能做到及时上报，并基本上已把 26 月份漏报单病种病例上报。但仍有个别医生因医疗工作忙或忘记，未及时上报，目前单病种上报工作已分配到个人，由管床医师对所管急性 ST 段抬高心肌梗死、心力衰竭（心功能 III-IV 级）患者进行上报，要求出院 10 天内必须上报。（6）重点病种：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、高血压病。(7)重点手术管理：7 月冠脉内支架置入术 1 例，术后病情稳定。（8）合理用药：7 月无使用激素治疗的患者。二、质量与安全管理小组各任务组汇报 7 月份本任务组质量安全管理活动情况（一）随访工作：A 组出院总人数B 组出院总人
11、数A 组随访人数B 组随访人数A 组随访率B 组随访率A 组有效随访率B 组有效随访率7 月 56 35 45（4） 29（6） 80.4% 82.9% 73.2% 65.7%赵晓辉主治医师：经过院、科两级的督导及培训，全科各级医师对出院患者的随访有了更加深刻的认识，从 7 月份病人的总随访率及有效随访率都有了巨大的提高，目前科室内总随访率达 70.3%较 6 月份 13.6%有了根本性的提高，通过随访加深了与患者及家属的联系，能够及时掌握患者的病情发展及转归，与社区医疗一起，做到了对患者的持续医疗作用，使患者得到更好的治疗，同时也增加了门诊的患者就诊率，提高了科室的社会效益。尽管患者随访有了
12、明显的改善，但随访工作需有一定的问题，首先随访率与目标值仍有差距，仍有提高范围，需要各级医师继续努力，提高认识，相互监督，首先做好出院患者的随访登记工作，尽量争取对出院所有的患者都能做到随访。其次，从统计数据看两组患者的有效随访需进一步提高，一些患者不能有效随访的原因主要有两个 1.随访电话无人接听 2.登记时病人电话错误，再次，随访时预约诊疗时间大部分患者未门诊随诊。最后个别患者随访时间未再 2 周内完成。 （二）介入治疗工作董炳庆副主任医师：我将 7 月份介入治疗的相关情况汇报一下：介入手术 7 月份 1 例，住院 14 天，费用 5.87 万，不足是介入治疗的人数较少，第二季度冠脉介入手
13、术总数 35 例，共植入 16 个支架，平均住院日 10.2 天，平均住院费用 5 万，平均支架数 1.44，7 月份平均住院日、平均费用较第二季升高。原因：1.我院地理位置不利，影响病人就诊。2.我院职工医保的病人较少。3.我们出院病人随诊工作欠佳， 门诊预约较少。4. 7 月住院人数较少，介入人数也随之减少，导致分母较少。泰山医学院附属医院- 7 -（三）抗菌药物专项整治工作张斌主治医师：下面我总结一下抗菌药物的情况：这是医院反馈的今年 7 月份抗菌药物使用情况、微生物送检率的汇总情况，较其他科室有不足，较我们以前也有进步。我们科室自行统计 07 月份抗生素：1.科室记录 16 人使用抗生
14、素，漏登记 3 例2.使用抗生素控制呼吸道感染病例 13 例，泌尿系感染 2 例，皮肤软组织 1 例。联合使用抗生素 5 人。使用抗生素头孢曲松 9 例、头孢哌酮舒巴坦 7 例、左氧氟沙星 3 例、环丙沙星 1 例、奥硝唑 1 例、克林霉素 1 例、青霉素 1 例。3.标本培养阳性率低，大部分为正常菌群。改进之处：1.抗生素使用指征进一步严格，使用率下降2.联合用药数下降3.标本送检率提高4.标本阳性率提高存在问题：1.抗生素使用率及使用强度较医院目标及兄弟科室仍有一定差距。2.标本送检阳性率仍偏低，说明标本留取方法仍有不足。 原因分析：1.本月病重病人较上月增多，病人营养状况差，长期卧床，导
15、致肺内感染控制难度大。2.发生一例院内感染，已上报，对亚胺培南敏感，且血培养阳性，使用特殊使用级抗生素。3.夏继安院外胆系感染入院，增加我科抗生素使用率。4.院外应用抗生素，导致细菌培养阳性率低。5.8 月份病人总数较少，导致 DDDS 增高。（四）病历质量管理刘艳副主任医师：我总结一下 7 月的病历质量：1.存在问题缺陷内容未签字 病程缺陷乙级病历首程不规范首页填写告知书缺陷出院记录无或不具体化验黏贴单不规范次数 11 3 2 15 18 7 2 1扣分 15 3.5科室名称 出院人数 使用抗菌药物人数抗菌药物使用率（%）目标使用率（%）实际使用强度(DDDs)目标使用强度（DDDs）微生物
16、送检率全院 2588 1128 43.59 60 36.74 40 817心内一科 84 19 22.62 20 22.07 15 16心内二科一组 47 7 14.89 20 15.48 15 8心内二科二组 32 2 6.25 20 8.56 15 8泰山医学院附属医院- 8 -缺 陷 及 次 数 、 扣 分02468101214161820未 签 字 病 程 缺 陷 乙 级 病 历 首 程 不 规 范 首 页 告 知 书 缺 陷出 院 记录 无 或不 具 体化 验 黏贴 单 不规 范次 数扣 分图表分析：2013 年 7 月科室出院病历缺陷主要有 8 方面内容，其中首页填写、排在首位，其次为首程专项检查，再次是未签字，其他内容有病程内容不丰富、评估表缺项、入院录不规范、出院记录不具体、告知内容不全、化验黏贴单不规范，病历内容缺项等。7 月
