抗菌药物的合理应用(辛华雯).

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1、LOGO 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 广州军区武汉总医院广州军区武汉总医院 辛华雯辛华雯 我国抗菌药物使用现状我国抗菌药物使用现状 1.抗菌药物临床应用品种多 我国已上市抗菌药物共计1800余 个品种。 美国仅批准6种喹诺酮类药物上市 ，我国为20余种，其中多数在美国 和欧洲被严重风险警示。 2.使用率高 l三级医院：70% l二级医院：80% l一级医院：90% l类切口：96.9% l英国：22%,美国：20% 3.使用强度大 DDDs80 4.用药水平低，药物应用结构和用药方法 不合理 我国抗菌药物 使用总量前三位: 喹诺酮类、三代头 孢和二代头孢 欧洲国家主要 品种：青霉素、

2、红 霉素、阿莫西林、 哌拉西林、头孢呋 辛等。 新型抗菌药物使用量与应 用频率非常低 抗菌药物不合理使用的危害抗菌药物不合理使用的危害 诱导细菌耐药产生，导致治疗失败。 导致大量ADR，危及生命安全。 浪费医疗资源，增加患者的负担。 我国细菌耐药趋势我国细菌耐药趋势 2010年全国细菌耐药监测网显示： 革兰阴性菌中 大肠埃希菌对喹诺 酮类耐药率60%, 对三代头孢耐药率 50%。 革兰阳性菌中 MRSA占58.5%,对大 环内酯类、喹诺酮 类、克林霉素等耐 药率50% 。 抗菌药物临床疗效降低抗菌药物临床疗效降低 l 青霉素、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过 去的20%。 l 头孢菌素类抗菌活性

3、与上市初比较降低了20 -80%，三代头孢降低了40%以上，在世界范 围罕见。 l 喹诺酮类：临床应用极为广泛，耐药现状非 常突出，其疗效仅为上市初的30%-40%。 有关文件有关文件 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 2004 2004年年8 8月颁布月颁布 卫医发卫医发20042004285285号号 有关文件有关文件 卫生部办公厅 关于进一步加强抗菌药物 临床应用管理的通知 卫办医政发200938号 卫生部开展抗菌药物专项整卫生部开展抗菌药物专项整 治活动！（治活动！（2011-20132011-2013年）年） 有关文件有关文件 20112011年全国抗菌药物临床应用年

4、全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案专项整治活动方案 2012年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部令第（卫生部令第8484号）号） 20122012年年4 4月月2424日发布日发布 有关文件有关文件 卫生部要求卫生部要求 抗菌药物使用率抗菌药物使用率 住院患者泰能美 平 轻出血肝损 引起真菌感 染 常用剂量（ g） -3-6-6-13.5 几种强有力广谱抗菌药物的比较几种强有力广谱抗菌药物的比较 经验用药（经验用药（随意用药）随意用药） 吸收 体内过程特点 分布 代谢 排泄 第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较 头孢他啶 CA

5、Z 头孢曲松 CTRX 头孢噻肟 CTX 头孢哌酮 CPZ 半衰期（hr）1.7821.7 蛋白结合率（%） 10-179535-4590 抗肠杆菌科+ 抗铜绿假单胞菌+ 抗G+菌*+ 厌氧菌+ 排泄 肾肝、胆 体内代谢和 肾 肝、胆 组织浓度高部位 骨、腹腔、 皮肤、CSF 皮肤、CSF、肝、 胆、腹水 骨、CSF 肝、胆、子宫 、 副鼻窦 对-内酰胺酶稳定 性 耐耐耐不耐 骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素 等少数药物可在骨组织中达到有效浓度 前列腺分布： 氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列 腺液或组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药

6、后大多可分布至各体腔和关节腔 中，但若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部 注入药物 体内特殊生理屏障体内特殊生理屏障 经验用药（经验用药（随意用药）随意用药） u严重感染（败血症 等）等）： 降阶梯治疗，先选择强烈、广谱 、有效的抗菌药物。 重拳出击，全面覆盖 根据药敏结果选药根据药敏结果选药 u尽早留取标本，查明感染病原。 u获知细菌培养及药敏结果后，对疗效 不佳的患者调整给药方案。 u广谱：改用窄谱、敏感的药 目标 治疗 了解细菌耐药情况了解细菌耐药情况 1 1 熟悉抗菌药物的天然耐药谱 2 2 了解国内、本地区、本单位的 细菌耐药情况 3 3 避免使用耐药性高的药物 革兰阳性菌（6

7、3085株， 30.3% ） 20092009年全国细菌耐药监测结果年全国细菌耐药监测结果 革兰阴性菌 (145123株， 69.7% ） 金黄色葡萄球菌(18588株) 耐药率 (%) MRSA和MSSA耐药率比较 2006-2009年金黄色葡萄球菌耐药率比较 粪肠球菌(7045株)耐药率 (%) u嗜麦芽窄食单胞菌在全国检出率较高，可能跟 碳青霉烯类使用较多有关，需要引起警惕。 u常见阴性杆菌（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌） 对氟喹诺酮类药物（环丙沙星、左氧氟沙星） 呈现高耐药率（30%-70%），38号文件特别提 出对该类药物临床使用指导意见。 u不同抗菌药物对不同致病菌耐药率相差较大， 因

8、此临床药敏检测及药物选择非常重要。 细菌耐药的临床对策 寻找新的抗感染药物 限制人以外的使用 加强抗感染药物临床 管理 合理使用抗感染药物 加强医院感染的管理 新药越来越少 减少对人类的影响 分级使用 减少抗生素选择 性压力 减少耐药菌株院 内传播 关于抗菌药物临床应用管理有关于抗菌药物临床应用管理有 关问题的通知关问题的通知 卫办医政发（卫办医政发（20092009）3838号号 氟喹诺酮类药物的临床应用氟喹诺酮类药物的临床应用 肠道感染 社区获得性泌 尿系统感染 社区获得性呼吸系统感染 经验性治疗 其余感染 参照药敏或本地 区耐药监测结果 采取干预措施采取干预措施 细 菌 耐 药 率 30

9、%30% 40%40% 50%50% 75%75% 通报本院通报本院 暂停使用暂停使用 慎重经验用药慎重经验用药 参照药敏参照药敏 品种更换品种更换 一般观察72h 重症观察48h 品种和方 案调整 u某医院外科治疗一胆囊炎患者，7 天使用了5种抗菌药，有的仅用一天 就换药。 品种更换品种更换 抗菌药物的联合应用指征抗菌药物的联合应用指征 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严 重感染。重感染。 2.2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 ，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病

10、原菌感染。 3.3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败 血症等重症感染。血症等重症感染。 4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药 性的感染，如结核病、深部真菌病。性的感染，如结核病、深部真菌病。 5.5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的 抗菌药物剂量减少。抗菌药物剂量减少。 抗菌药物错误联用抗菌药物错误联用 l l两者有相同毒性，两者有相同毒性， l l两者抗菌谱等同，两者抗菌谱等同， l l两者作用于细菌同一靶位。两者作用于细

11、菌同一靶位。 PK/PDPK/PD理论与理论与 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 AUCAUC CmaxCmax CminCmin T T 1/21/2 PKPK参数参数 药动学药动学/ /药效学（药效学（ Pharmacokinetics Pharmacokinetics / /PharmacodynamicsPharmacodynamics PK/PD PK/PD） MICMIC MBCMBC PAEPAE PDPD参数参数 不能反映抗菌药物杀菌的动态过程 PK/PD Cmax/MIC AUC/MIC TMIC MIC 根据根据PK/PDPK/PD特点选药特点选药 抗菌药物 浓度依赖型

12、 时间依赖型 uCmax/MIC依赖型： Cmax/MIC10 效 佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此 ，每日一次用药。 uAUC/MIC和峰浓度依赖型：AUC0-24h/MIC 125和Cmax/MIC10效佳），喹诺酮 类药物属此类。 浓度依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物 抗菌药物 Cmax/MIC AUC/MIC 司帕沙星200mg365 左氧氟沙星500mg3-624-48 加替沙星400mg17140 莫西沙星400mg27302 四种喹诺酮类药物在肺等组织中的药物浓度与血浆浓度之比大于1 四种喹诺酮对肺炎链球菌的四种喹诺酮对肺炎链球菌的PK/PDPK/PD参数参数 时间依赖型抗菌药物

13、时间依赖型抗菌药物 u抗菌作用主要决定于药物浓度超过MIC的时间 ，即TMIC越大,抗菌作用越好。如内酰胺类 。 u只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的 时间（TMIC）超过给药间隔的40%（如青霉 素，每天三次，间隔时间8小时， 8小时的40% 为3.2小时）至50%（头孢类），才能较好地发 挥药效作用。 如何使如何使- -内酰胺类达到最大药效？内酰胺类达到最大药效？ 增加剂量增加剂量 多次给药多次给药 延长输注时间延长输注时间 ？ ！ ！ 头孢他啶2g,q8h 和 1g,q8h 比 峰浓度有所增加，但疗效并未 成倍增加，因为TMIC没有增加 -内酰胺类关注对细菌作用的时间 无效，血培养

14、持续阳 性，氯唑西林敏感 氯唑西林2g+100ml 液体，VD，3/日 有效，血培养阴转 金葡菌 感染 氯唑西林6g+1000ml 液体，VD，1/日 T TMICMIC延长延长 剂量和给药间隔不变剂量和给药间隔不变 输注时间：输注时间：0.53h0.53h TMICTMIC延长延长30304040 如何使如何使- -内酰胺类达到最大药效？内酰胺类达到最大药效？ 特点与分类代表药物投药方法 时间依赖 杀菌作用非浓度依赖 无PAE 青霉素类 第一、二、三代头孢 菌素，氨曲南 缩短投药间隔，尽量 延长TMIC时间 浓度依赖 有较好PAE 氨基苷类 喹诺酮类 提高血药浓度，延长投 药间隔时间，可每日

15、应 用一次（氨基苷类） 介于二者之间 杀菌作用非浓度依赖 有一定PAE 碳青霉烯类，第四代 头孢，大环内酯，林 可霉素，万古霉素 介于二者之间 时间与浓度依赖性抗菌药物的区分 u克林霉素1.8g，VD，1/日。 u哌拉西林/舒巴坦，9 g，VD，1次 /日。 临床实例临床实例 剂量和给药间隔错误 给药剂量和给药间隔错误给药剂量和给药间隔错误 l 头孢唑林 2g，VD，1/日 l 头孢唑林 3g，VD，1/日 l 头孢地嗪 3g, VD，1/日 l 头孢甲肟3g, VD，1/日 l 头孢孟多3g, VD，1/日 l 头孢匹胺3g, VD，1/日 l 替卡西林/克拉维酸 6.4g, VD，1/日

16、患者，男，76岁，因“腰腿痛伴活动受限 2月，加重伴不能行走2天”入院。 入院第5天行“后路减压椎弓根螺钉系统 矫形术”。 手术当天胸片示：左侧胸水，疑左下肺感 染。 手术当天始给予克林霉素1.8g，VD，1/日 ，头孢地嗪钠3g，VD，2/日。 应用抗生素4天后临床药师会诊。 典型病例典型病例 治疗 天数 12345678910111213 克林霉素1.8g,VD,1/日0.6g,VD,3/日（t1/2 3h） 头孢地嗪3g,VD, 2/日1.5g,VD,3/日（t1/2 2.5h） 体温（ ） 37.0-37.5体温正常 白细胞 11.3 ，N ： 89.6 % 14.8 ，N ： 82.2 % 11 ，N ： 66.8 % 会诊 不同致病原感染的治疗不同致病原感染的治疗 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西