原发性高血压病理学

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1、 原发性高血压 primary hypertension 天津医科大学总医院心脏科 孙跃民 概述 定义 高血压(hypertension)是指 以体循环动脉压（收缩压和/或 舒张压）增高为主要表现的临床 综合征 分类 原发性：占95% 继发性：占5% 中国高血压患病率调查资料 1959-2002年 60 50 40 30 20 10 0 NorthSouth Prevalence (%) (a) 50.2 31.5 7.9 10.7 33.2 46.5 Aware Treatred Controlled 60 50 40 30 20 10 0 Prevalence (%) (b) Aware

2、Treatred Controlled 52.5 36.8 10.0 44.7 27.4 8.0 RuralUrban 中国人群高血压知晓率、治疗率和控制率 (2002年调查资调查资 料) Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273 发病因素 肥胖和超体 重 饮酒 高钠饮食 性别和年龄 地区差异 职业 吸烟 遗传 精神心理因素 发病机制 血压的形成 平均动脉压=心排血量总外周阻力 影响心排血量：体液容量、心率、 心肌收缩力。 影响总外周阻力：阻力小动脉结构 、血管壁顺应性、血管的舒缩状态 。 可能机制 遗传学说 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS

3、） 血管内皮功能异常 胰岛素抵抗 中枢神经和交感神经系统 病理 高血压 靶器官损害 蛋白尿 左室肥厚 临床表现 一般症状：头痛、头晕、头胀、 耳鸣、眼花、乏力、失眠、多梦 、健忘、易激动。 靶器官损害症状 诊断 诊断性评估 一、确定血压值及心血管危险因素就、疾病 及高血 压原因 二、血压测量：主要用以下三种方法： 1. 诊所血压 2. 自测血压 3. 动态血压 24h平均值 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 55岁 女性65岁 吸烟 血脂紊乱 （TC5.7mmol/L

4、, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 80cm, 或肥胖：BMI28kg/m2 C反应蛋白1 mg/dl 左心室肥厚 超声显示动脉壁 增厚 （颈动脉IMT 0.9mm或 粥样硬化斑块) 血清肌酐轻微 升高 （男115-133，女 107-124mol/L） 微白蛋白尿 （30-300mg/24H; 白蛋 白/肌酐比值男 22女 31mg/g） 空腹血浆葡萄糖 7.0mmol/L 餐后血 浆葡萄糖 11.0mmol/L 脑血管疾病： ( 缺血性脑卒中；脑出血； 一过性脑缺血发作) 心血管疾病： (心肌梗死；心绞痛；冠脉 血运重建；心力衰竭) 肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变 ；肾损害（肌

5、酐升高 男133,女 124mol/L）； 蛋白尿 300mg/24H肾功 能衰竭，血肌酐浓度 177mol/L） 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿 心血管病危险分层 血压（mmHg） 1级 2级 3级 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110 I 无其他危险因素低危 中危 高危 II 1-2个危险因素中危 中危 很高危 III3 个危险因 素或 器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危 IV 并存临床情况很高危 很高危 很高危 其他危险因素和病史 Chin J hyper vol 12 No.6 483-

6、486 总的心血管危险分层 其他危险因素, OD或疾病 正常血压 SBP 120129 或DBP 8084 正常高值血压 SBP 130139 或 DBP 8589 1级HT SBP140159 或DBP 9099 2级HT SBP 160179 或DBP 100109 3级HT SBP 180 或DBP 110 无其他危险因素平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加 1-2 个危险因素危险低度增加 危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加 3个危险因素, MS, OD或糖尿病 危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加 明确的CV疾病或 肾脏疾病 危险极

7、度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加 血压 (mmHg) SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征 2007 ESH-ESC 高血压指南 危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) 分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 10 17 降压治疗的实施过程 对高血压患者临床评价后，首先进行危险 性水平分层（低危、中危、高危、很高危 ） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控

8、制目标 值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开 始药物治疗 低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高 开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案 非药物治疗措施 减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟 降压药物 利尿剂 - 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 - 阻滞剂 固定剂量复方降压制剂 降压药物治疗原则 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上

9、合理的联合治疗方案 提倡的达标联合用药方法 加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。 2004 2004 中国高血压指南中国高血压指南 2007 ESH-ESC 高血压诊治指南 利尿剂利尿剂 受体阻断剂受体阻断剂 受体阻断剂受体阻断剂 ACEACE抑制剂抑制剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素受体血管紧张素受体 阻断剂阻断剂(ARBs)(ARBs) 联合治疗还应包括：阿司匹林和他汀类药物 Journal of Hypertension 2007, 25:11051187 高血压目标血压 （2004年高血压指南） 1、一般高血压人群: 血压140/90 mmHg 2、 老年高血压患

10、者:血压 150/ 90 mmHg 3、糖尿病及肾病患者:血压 130/80 mmHg 常见的继发性高血压 继发性高血压 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 妊娠高血压 主动脉缩窄 肾实质性高血压 病史 肾功能损害较明显 必要时肾活检 肾血管性高血压 年轻女性多见，早期有发热、乏力、多 汗。 血压异常增高 上腹部及肾区可闻及粗糙的持续性血管 杂因 静脉肾盂造影：患肾小或不显影。 确诊：血管造影。 治疗：介入、手术。 原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质肿瘤或增生引起。单 侧肾上腺腺瘤约占90%。 特点 多见于青、中年女性。 常有无力、间歇性麻痹和抽搐。 血压

11、轻、中度升高。 化验：低血钾、高血钠、高尿钾、血尿 醛固酮增高、肾素减低。 定位：B超、CT、MR。 治疗：手术、药物。 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤起源肾上腺髓质的成 熟嗜铬细胞，也可发生在交感神 经或其他部位的嗜铬组织。间歇 或持续分泌过多的肾上腺素和/ 或去甲肾上腺素。 特点 多见于年轻人。 阵发或持续性Bp伴交感神经兴奋征象。 代谢亢进和糖代谢紊乱。 常因精神刺激、剧烈运动、体位改变和 挤摸肿瘤诱发。 化验：24h尿VMA，血儿茶酚胺。 定位：B超、CT、MRI。 治疗：手术 皮质醇增多症 各种原因引起肾上腺皮质分泌过 多糖皮质激素。 特点 多发生于20-40岁的女性。 特征性体征： 化验：

12、24小时尿中17-羟皮质类 固醇、17-酮皮质类固醇增高。 定位：B超、CT、蝶鞍X线、CT 、MRI。 妊娠高血压 发生于妊娠后期3-4个月、分娩 期或产后48小时内，以高血压、 蛋白尿、水肿为特征。孕前或孕 早期无高血压。 主动脉缩窄 属先天性大动脉畸形。 特征 上肢血压明显，下肢血压甚无血压。 胸骨左缘2-3肋间、背部和肩胛下区可问 及收缩期血管杂音。 头颈部动脉拨动强，股动脉拨动减弱或 消失。 确诊：血管造影。 治疗：手术。 高血压急症 定义 高血压急症是高血压患者血压显著 的或急剧升高，同时伴有心、脑、肾、 视网膜等重要的靶器官功能损害的一种 严重危及生命的临床综和征。此症必须 及时

13、处理。此外，若SBP220mmHg和/或 DBP150mmHg，无论有无症状应视为高 血压急症。 临床表现及诊断 恶性高血压 血压明显升高，DBP130mmHg 。 眼底出血渗出和视乳头水肿。 肾功能衰竭、心功能衰竭。 高血压危象 是指高血压患者在短期内血 压明显升高，并出现头痛、烦躁 、心悸、多汗、恶心、呕吐、面 色苍白或潮红、视力摸糊等征象 。 特点 常因紧张、精神创伤、疲劳、寒冷 等诱发。 血压明显升高BP可达260/120mmHg 以上。 常伴植物神经功能失调症状。 可伴心绞痛、心力衰竭、肾衰、高 血压脑病。 高血压脑病 是指血压突然或短期内明显 升高的同时，出现中枢神经功能 障碍 特点 常因过度劳累和情绪激动所诱发。 血压升高以DBP为主，常120mmHg 脑水肿和颅内压增高的症状。 轻者：头痛、呕吐、烦躁、意识摸糊。 重者：抽搐、癫痫样发作、昏迷。 治疗 原则：迅速降压、制止抽搐、和 降低颅压减轻脑水肿 方法 降压：硝普钠、硝酸甘油、压宁 定。 制止抽搐：安定。 降颅压：甘露醇、速尿。