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1、心血管炎症肾脏标志物心血管炎症肾脏标志物 的应用及研究进展的应用及研究进展 CK-MB/cTnI/MyoCK-MB/cTnI/MyoCK-MB/cTnI/MyoCK-MB/cTnI/Myo 心肌损伤的检测步骤 临床症状 胸痛 50% 心电图 STEMI USTEMI/UA 心脏标志物 早期损伤 定量分析 CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnI:心肌肌钙蛋白I； Myo：肌红蛋白 心脏标志物心损三项检测 Myo: 1.早期心功能不全阴性排除 ； 2.观察AMI早期溶栓； 3.血管是否再通、再梗死。 CK-MB ： 1.心肌损伤的危险分层； 2.STEMI溶栓治疗效果观测 cTnI: 1.心肌梗死的
2、“金标准” ； 2.评估损伤面积； 3.损伤危险分层。 1.提高诊断窗口期（Myo+;CK-MB+;cTnI-）； 2.提高检出率（三项1005）； 三联卡灵敏性特异性 Myo+- CK-MB+ cTnI+ Circulaton报道：1005例病人，其中228人经CK-MB/cTnI/Myo联合检测，确诊为MI。如用单一指标检测 ，Myo单个心肌损伤指标，仅能确认111例、占49%；CK-MB为105例、占46%。 L.Kristin Newby et al. Circulation. 2001; 103:1832-1837. 15 28 28 29 20 48 60 CK-MB(+)=105
3、 Myo(+)=111 CK-MB/cTnI/Myo(+)=228 胸痛或胸部不适的原因 1.病源：心源性？其他来源 ？ 2.判断心肌损伤的程度？ 心脏标志物临床检测应用建议 所有疑似ACS患者都应当检测心肌坏死生化标志物。 在诊断评估可疑MI患者过程中，应结合考虑临床表现，ECG和生化标志物。 检测心肌肌钙蛋白后，诊断AMI时不再应用乳酸脱氢酶，天冬氨酸转氨酶等心肌酶谱的测 定。 心肌肌钙蛋白是诊断MI的首选标志物。 对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院6-9小时后连续采血检测。 如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院12-24小时再 检测一次用于确诊。 入院就诊
4、初始评估 ECG 心脏标志物 诊断 治疗 监测 胸痛 可疑ACS（临床症状，病史和体格检查） ST段持续抬高ST段压低/T波倒置正常或者未确定 肌钙蛋白测试cTnI/CK-MB/Myo测试 cTnI(-)且胸痛6h且cTnI ,但CK-MB 或Myo 胸痛6h且cTnI 且CK-MB 且Myo STEMINSTEMI UA 再灌注 侵入 非侵入 后续检测CK-MB/cTnI/Myo浓度变化及ECG 胸 痛 患 者 管 理 策 略 NACB检验医学实践指南：急性冠脉综合征的临床特征和生物标志物的应用, 2009. 检测结检测结 果 结结果意义义 MyoCK-MBcTnI + 心肌梗塞发生在12h
5、内 -+ 心肌梗塞距首次发作超过12h +-+ 基本可以确定为心肌梗塞 -+ 心肌梗塞发作已24-96h +- 早期肌肉或心肌损伤，建议在4-8h内用肌钙蛋白 I连续检测 -+- 早期肌肉或心肌损伤，建议在4-8h内用肌钙蛋白 I连续检测 +- 早期肌肉或心肌损伤，建议在4-8h内用肌钙蛋白 I连续检测 - 没有发生心肌梗塞，如仍怀疑，可在2-4h内重新 检测 NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP NT-proBNP的形成 受压、牵拉 心肌缺血 WHICH ONE ？ 20142014年中国心力衰竭诊断和治疗指南年中国心力衰竭诊断和治疗指南 . 推荐血浆利钠
6、肽BNP NT-proBNP测定，可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别(I类，A级) ； . 利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级） . 证据显示利钠肽指导治疗可以降低50mg/L CRP 20-50mg/L CRP 10-20mg/L CRP作为一般感染的检测指标：+ 90% 赵小鹏 等. CRP、ESR、WBC检测在小儿急性上呼吸道感染诊疗中的应用体会. 中国医疗前沿.2011.6（15）：59-60 三种急性阑尾炎： CRP同WBC比较 单小鸥等. C反应蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，16(3):295298 WBC WBC CRPCR
7、P 细菌性、病毒性脑膜炎： 细菌、病毒的鉴别能力：细菌、病毒的鉴别能力： CRPCRPWBCWBC 比较项CRPWBCESR 反应速度 4-6h可升高； 治愈后，很快降至正常 升高较慢； 治疗有效后降低缓慢 23d升高； 23w恢复正常 影响因素 不受生理、 免疫状态、 药物治疗等影响 受年龄、药物； 日间变化； 妊娠分娩影响 温度、贫血、血沉管位置、 异常免疫球蛋白或复合物、 药物等 鉴别诊断 能鉴别细菌和病毒感染不易鉴别细菌和病毒感染不能鉴别细菌和病毒感染 疾病相关性 动态变化与疾病的活动性相关数量变化不能反映疾病的活动性无相关 血常规+CRP 常规检测项目 2.心血管疾病风险评估 3 3
8、 mg/L mg/L 1010 mg/L mg/L 心血管事件风险心血管事件风险 炎症判断炎症判断 CRPCRP 2.hsCRP评价心血管事件 美国疾病控制预防中心（CDC ） 美国心脏协会（AHA） 低度风险中度风险高度风险 1 mg/L3 mg/L10 mg/L 存在常规炎症，治疗后一周内再次测量 100 mg/L Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369. 炎症、感染肝脏粥样硬化炎症介质肝脏 hsCRP (mg/L)Risk 3 高危 Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369. 02
9、468 Follow-up (years) 0.95 0.96 0.97 0.98 0.99 1.00 3 mg/L Probability 0 1 2 3 160130 - 160 20mg/l 妊娠合并急性肾盂肾炎 张烈民 等. CRP检测在妊娠合并急性泌尿系统感染中的作用探讨. 中国优生与遗传杂志.2007. 15（3）：53-54 CRP与妇产科其他疾病 多囊卵巢综合症患者hsCRP升高 慢性盆腔炎急性发作患者hsCRP升高 妊娠合并急性胰腺炎，妊娠合并急性胃肠炎 妊娠合并胆囊炎等hsCRP均有不同程度升高 妇科恶性肿瘤化疗后骨髓抑制合并感染患者hsCRP升高 负压吸宫术后宫腔感染患者
10、hsCRP升高 4.评价抗生素的治疗效果 4. 评价抗生素的治疗效果 1 根据CRP水平的变化 决定抗炎药物的剂量 2 对抗菌治疗有良好反 应的患者，其CRP值 下降迅速： 24h50% 3 CRP下降至正常时， 中断抗生素治疗 表1. SIRS不同阶段CRP水平 组别nCRP平均值（mg/l） 实验组急性期12080.5 恢复期12020.1 对照组12015.8 全身炎症反应（SIRS） 程春华 等. C反应蛋白在全身炎症反应综合症中的诊断价值. 中国现代医生.2009. 47（20）：163-4 CRP增高的病例经抗生素治疗后恢复正常，因此认为CRP检测对SIRS判断及观察抗生素治疗效果
11、具有较高临床价值。 治疗前治疗前1 1次次CRP CRP 治疗后治疗后2424h h 1 1次次 疗程结束前疗程结束前1 1次次 项目名称检测结果临床应用建议 高敏CRP心血管事件 3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性 婴幼儿/儿童3.0mg/L 提示婴幼儿/儿童感染 常规CRP 成人 1020mg/L 提示可能病毒感染 在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下 如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查 2050mg/L提示一般程度的细菌感染 50100mg/L 通常是严重细菌感染 病毒感染基本可排除 100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染 250mg/L提示可能为广泛坏死性
12、胰腺炎 PCTPCTPCTPCT PCT的生物学特性 血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量：14.5 kDa 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性 半衰期：24h 11号染色体 单拷贝基因 转录 甲状腺滤泡细胞 内源多肽酶 降钙素原 PCT 分解 细胞内特殊蛋白酶 降钙素 降钙素 原前体 极低 感染 上升 健康 PCT PCT 在细菌感染/脓毒血症状态下 PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统 正常情况 细菌感染 及 脓毒血症 1.细菌感染的早期诊断 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化 Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2
13、006;22;503-519 快速增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测 到其水平的增长。 快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映 治疗效果。 高特异性 灵敏性：85%，特异性：86.7% Mller et al., CCM 2000 细菌感染的早期标志物细菌感染的早期标志物 2.细菌/病毒感染的鉴别诊断 PCT临床参考值 正常值 无或者轻度全 身炎症反应， 可能为局部感 染 中度全身炎症 反应，可能存 在其他感染， 也可能是其他 情况，如严重 创伤，大型手 术等 很可能为脓毒 症，严重脓毒 症或者脓毒性 休克，具有高 度器官功能障 碍风险 几乎均为严 重细菌性脓 毒症或者脓 毒
14、性休克， 常伴有器官 功能障碍， 具有高度死 亡风险 10ng/ml -查找原因 查感染源，若有 ，6-24h复查 PCT 每日复查PCT每日复查PCT 2014.12.26 全国主要河流黄埔江、长江入海口、珠江都检出抗生素！ ABAB用量：用量： 23%23%； 使用天数：使用天数： 2.72.7d d 第第1-281-28天接受抗生素治疗的患者天接受抗生素治疗的患者对比对比 基本没有细 菌感染的可 能 细菌感染的 可能性不大 可能存在需 要治疗的细 菌感染 很可能存在 需要治疗的 细菌感染 0.1-0.25ng/ml 0.25-0.5ng/ml 0.5ng/ml 0.1ng/ml 强烈建议
15、不 用AB 建议不使用 AB 建议使用AB 强烈建议使 用AB （1） 若血样是研究初期提取的，则612h后再 检测一次以进一步确诊； （2）入院前已用抗生素者，PCT 3天，或大手术后12周内1 沿深静脉走行的局部压痛1 整个下肢的水肿1 与健侧相比，小腿肿胀大于3 cm(胫骨粗 隆下10 cm处测量) 1 既往有DVT病史1 凹陷性水肿(有症状腿部更严重)1 有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张性)1 其他诊断(可能性大于或等于DVT)-2 排除DVT诊断DVT 疑诊DVT 病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图 低度危险度 中度/高度危险度 D -Dimer 正常 高 排除DVT 静脉造影术/下肢静脉超声 正常 阳性 D V T 的 诊 断 流 程 DVT的诊断和治疗指南. 外科学分会. 2008. 2.PE 肺栓塞 欧洲心脏病学会（ESC） 推荐使用D-二聚体检测作为急 诊室肺栓塞诊断的筛选指标。 肺栓塞临床诊断评价评分表 4分为高度可疑，4分为低度可疑 分值值 DVT症状或体征3 PE较其它诊断可能性大3 心率100次/分钟1.5 4周内制动或接受外科手术1.5 既往有DVT或PE病史1.5 咯血1 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1 排除肺栓塞诊断肺栓塞 疑诊肺栓塞 病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图 临床判断评价
