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1、从桂枝汤看中医理论特色与临床优势 兼论状态医学思路与方法 周立华 河南中医学院第三附属医院心病科 桂枝汤历代医家观点 “此为仲景群方之冠，乃滋阴和阳、 调和营卫，解肌发汗之总方也。” “阳中有阴，刚中有柔， 攻中有补，发中有收” “无汗能发，有汗能收。” “外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。” 为什么研究经方 经方从深层反映了人体生命活动 病理变化的规律 桂枝汤证 口不渴， 舌质淡红 或黯淡， 舌面湿润 ，苔多薄 白，脉浮 ，脉缓或 有结代。 桂枝汤 桂枝三两（9g） 芍药三两（9g） 生姜三两（9g） 大枣十二枚（4枚） 炙甘草二两（6g） 服用方法 以水七升，微火煮取三升，去滓，
2、适寒温，服一 升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温 覆令一时许，遍身，微似有汗者益佳，不可令如 水流漓，病必不除。 若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗， 更服，依前法；又不汗，后服小促役其间，半日 许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观 之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出 者，乃服至二三剂。 禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 服用方法之义 桂枝汤有培补中焦，兴奋胃气之功。谷气 旺盛，汗源则充沛。所以说服桂枝汤后所 取之汗是正汗，正汗出而营卫不和的邪汗 自止，这是符合病机的，同时，结合方后 “服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药 力”的服法来看，培养汗源，取正汗的用
3、意 就不言而喻了。 禁忌之义 前人有“桂枝下咽，阳盛则毙”之戒，这是 指桂枝汤全方而言，非指桂枝单味药。如 果说桂枝单味药，也能下咽而毙，那就又 当别论。还必须指出，仲景提出“酒客”不 可用桂枝汤，这是因为桂枝汤方具有辛温 助阳，攻中有补的作用，所以凡是湿热蕴 中，阳热内盛者，无疑是不能用桂枝汤。 禁忌症 表实无汗，或表寒里热，不汗出而烦躁， 以及温病初起，见发热口渴，咽痛脉数时 ，皆不宜使用。（凡外感风寒表实无汗者 禁用。服药期间禁食生冷、粘腻、酒肉、 臭恶等物。） 口渴喜冷。酒客及湿热证的身热汗出。 脉浮紧，无汗。 各药之用 桂枝 神农本草经记载：桂枝主上气咳逆，结气喉痹 ，吐吸，利关节，
4、补中益气。 芍药 神农本草经记载：芍药主邪气腹痛，除血痹， 破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。 甘草 神农本草经记载：甘草主五脏六府寒热邪气， 坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。 生姜 神农本草经记载：干姜主胸满咳逆上气，温中 止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。 大枣 神农本草经记载：大枣主心腹邪气，安中养脾 肋十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足 ，大惊，四肢重，和百药。 功能及主治 功能及主治 头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔 白不渴，脉浮缓或浮弱者。 病后、产后、体弱而致营卫不和。 方义-传统解析 调和营卫 滋阴和阳 方义-传统解析 桂枝汤是由两对药所组成： 桂枝配甘草
5、入生姜，辛甘温养阳气，亦即 辛甘化阳之意； 芍药伍甘草入大枣，酸甘滋养阴血，亦即 酸甘化阴之义。 方义-现代药理研究 解热抗炎抗病毒及抑菌 解痉、镇痛、镇静 体温、汗腺分泌、免疫 功能、血压、肠道蠕动 等的双向调节作用 对呼吸系统的调节作用 改善消化系统功能 改善心血管功能 抗过敏 抗衰老 方义-系统论解析 甘 草 系统科学内涵 1.目的性原则 机体的常态及其参数是其目的点或目的环 的综合，机体状态为适应机体的内在或外 部需求，围绕目的状态进行一系列调控， 某一数值的高低都是系统状态变化的结果 ，又可能是另外一系列变化的原因，其时 间上的动态变化性和整体上的相关性具有 系统的目的性原则和特点，
6、机体的固有程 序、内在需求和外部变化使其目的的不变 性和可变性呈现出系统优化的特点。 2.整体性与有序性原则 机体是由分子、亚微结构、细胞、组织、 器官、系统等组成的结构序列，由机械运 动、物理运动、化学运动、生物运动、心 理活动等组成的运动序列，是物质、能量 、信息高度协调，结构机能代谢高度统一 ，是自然属性、心理属性、社会属性的完 美结合，其外在变化和内在过程的一致性 或矛盾性可在此得到较好的统一。 3.重视各要素及其相互联系的原则 这是还原分析为基础的西医学的优势，应 充分运用现代医学的科学成果，把握各要 素的结构状态、功能状态和代谢状态及其 已知的相关变化过程，并给予其在整体网 络中的
7、定位和作用，理解其性能和特点， 而不再把某一病理变化当作单一因素单一 过程来理解，更不能再重复头痛医头、足 痛医足的片面性做法，将各种病变放在整 体的、系统的或网络的格局中加以考量。 4.反馈性原则 机体的联系一般情况下都具有反馈的性质和特点， 如不能恰当理解、系统把握，误读某些病理现象和 指标，则犯南辕北辙的错误。这在内分泌病变的认 识和处理中，常会使人注意反馈性调节的特点，而 给予恰当的处理，在中医的阴阳五行中虽似有触及 或表面上认识到阴阳平衡与五行生克对整体协调的 重要性，但常疏于具体性而泛泛论之。因此应对阴 阳五行藏象经络的原理给予系统论的充实和解读， 在传统意义上的继承和发扬的同时给
8、予现代科学意 义上的创新与提高。 5.层次性原则 结构的层次性决定了系统状态的层次性，这 对于理解疾病的本质具有重要作用，无论是 病、证或是态，都因不同层次的病理过程而 决定了病变部位、性质与程度的不同，尤其 是对深层状态与浅层状态的辨识，对于区分 病情的轻重、标本、缓急，解决复杂病变具 有重要意义。 6.动态性原则 机体的状态处于不断变化之中，无论是结构、功 能、代谢，还是物质、能量、信息，无论是局部 ，还是整体，都呈现出动态变化的特点，并具有 各自的规律性，因而要阐明状态的形成、维持与 转换机制，就要对转换点与转换时点和转换机制 与转换时机给予恰当的辨识和把握，把局部状态 和整体状态的相关
9、性和影响节点纳入网络体系， 在系统的变化状态中解读其相互作用，并始终把 握整体动态变化的趋势，在整体动态思想的前提 下认识和处理要素和细节问题。在细节与要素辨 识中把握整体态势。 系统科学对人体的认识 对“辨病”和“辨证”的认识 对“辨病”和“辨证”的认识 辨病辨证 西医用还原论方法对疾病 本质的认识，一般的说 来，具有准确定位，精 确定量，确切定性的特 点，以病变过程的纵向 诊断为主 运用整体论方法，通过察外 知内，类比推理等方法，认 识疾病的本质，具有客观、 模糊定性定位定量的特点， 以病变状态的横向诊断为主 对“辨病”和“辨证”的认识 病和证是对机体偏离常态的认识和概括，均从不 同角度不
10、同层次反映机体病理变化过程的客观规 律，都是对机体不同系统状态的描述，都是有相 同的系统本质。 因而从理论上讲，对病与证的认识，有可能在系 统科学水平统一起来。 系统科学在医学中的重要地位 系统科学在医学中的重要地位 从西医角度而言：运用系统科学的观点和方法可 以更关注多因素多环节疾病 从中医角度而言：恰当运用系统科学的观点和方 法，揭示整体论认识中的诸多细节，包括多因多 级多路的调控方式等，阐明整体状态失稳的外在 变化和内在变化的相关性 方义-文化 桂枝汤方的组成包含了“对立统一”的辨证法 则，方中既有阴阳的对立，又有动静的结 合，既相反而又相成，药味之间互相是对 立的，但又是以对方的存在而
11、发挥自己的 作用，以达到相对的统一。这就是桂枝汤 称为“群方之冠”的理由所在。 方义-文化 发展中医中药已成为复兴传统文化 的关键钥匙。就像桂枝汤在中医中药中 的地位一样。 某某汤证 证候其实（本质）是状态 肝郁脾虚状态，阴虚状态，桂枝汤证状态 桂枝汤证体质 大多体质柔弱，体形偏瘦，肤白而缺乏红光，湿 润而憔悴，腹部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同 鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急，如同纸 糊灯笼状。其人脉浮易得，脉缓或有结代。舌质 淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，苔薄白 。 其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦，易于出 汗、自觉发热而又恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏 感，常表现为关节痛、头痛、腹痛
12、或少腹拘急， 并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等。 中医理论特色 一、整体观念与辨证论治 均为从 状态论治 同病异治 中医 异病同治 西医 阴阳状态的理解 善诊者察色按脉先别阴阳 人体的生命活动是以 细胞的代谢为基础的 把自然界物质归类，根据物质到人体内后 产生的效应产生的偏性 中医的基石 阴阳证候阴阳状态 亢进或低下状态 整体的亢进或低下即整体的阴阳 和局部的阴阳有区别 形成寒热错杂 一分为三论是世界事物 的普遍规律 一分为三引入中医才能 认识疾病的本质、用药 的本质。 从状态医学理解药的本质 药的本质 分子 结合位点 本质：纠正阴阳的偏盛偏衰 以顺应机体趋势-顺势而治 三、脏腑经络 1. 脏腑
13、 2. 经络 3. 气血津液 四、病因病机 1. 病因 六淫（六气） 风、寒、暑、湿、燥、 火 七情 动静失调 邪正失度 谨守病机，各司其属 有者求之，无者求之 盛者责之，虚者责之 临床优势 程序简 设备工艺 诊断 效价比 效 脏腑经络的阴阳气血（病位） 的虚实寒热动静（病性） 是一切疾病的诊疗公式 反映了人体生命活动规律反映了人体生命活动规律 病案举隅1 某夏，杨某，畏热，启窗而卧，周身热汗淋漓， 风来舒适，乃即睡去。夜半，觉冷，覆被再睡， 其冷不减，反加甚。次日，诊之，病者头有汗， 手足心有汗，背汗不多，周身汗亦不多，当予桂 枝汤原方： 桂枝（三钱） 白芍（三钱） 甘草（一钱） 生姜（三片
14、） 大枣（三枚） 次日，未请复诊。此后以他病来治，然曰：“前次 服药后，汗出不见，病遂告瘥。药力何其峻也？” 岂知此方乃轻剂？这个病案举隅最大的贡献，使 人明确了桂枝汤证的“中风”之义-汗出吹风 而病。 病案举隅2 某10岁男孩感冒，点滴无效。见他发热、 头痛、无汗、神疲，加上平素体质属阴性 。断定是桂枝汤证。让其服用桂枝汤：桂 枝10g 芍药10g、甘草5g、生姜10g 大枣 10g 党参10。注意，多了一味党参，是因 为看见他神疲乏力的样子，知其气虚，故 加党参。结果：一剂痊愈。这就是- 无汗也用桂枝汤。 病案举隅3 某女，46岁，1997年6月15日初诊。患者近2天暴 食，每餐食3005
15、00g米饭仍不知饱，一反注常 纳呆、食少之常态。诊见：自汗出，不欲近风， 心悸，手足欠温，舌质淡润、边见齿痕、苔薄白 ，脉数无力。证属脾阳虚衰，营卫不和。治以调 营卫，和气血，温健中州。方用桂枝汤。处方： 桂枝、白芍各10g，炙甘草6g，生姜9g，大枣6牧 ，水煎服，每天1剂。服药4剂，暴食除。 前例开胃促食；此例暴食消除。足见桂枝汤之开 胃养生奇妙！双向调控也。 病案举隅4 王某，男，6岁，1995年7月2日初诊。患儿2年来，每到 中午12时左右即出现四肢发凉，寒战，头痛，心烦，眩晕 ，渐至昏迷，持续约半小时，醒后周身大汗淋漓，疲惫， 13时后即复常。自患病后，12时前无法午睡，必待发作后 方能休息。平素无神疲乏力等感觉，饮食、睡眠均如常人 。屡治未见好转。诊见：患儿神志清，精神可，发育好， 对答清晰，未见阳性体征，舌淡、苔薄白，脉弱。证属阴 阳不和，拟桂枝汤治之。处方：桂枝15 g，白芍、生姜各 10 g，大枣(掰开)6枚，炙甘草9 g。水煎服，每天1剂。服 2剂后，中午未见昏厥，却处于嗜睡状态，手足微温。4剂 药后，中午已能安睡，仍略有疲惫感。6剂药毕，诸症悉 除。遂减各药用量，守方又服3剂以巩固善后。随访2年无 复发。 按 中午，正是人天阳
