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1、以脾胃中气为中心生理病理观三家言 摘要李东垣、黄元御、彭子益三医家都以脾胃中气为中心研究脏腑的生理病理，然而其理论视角却有所不同。李东垣侧重于探讨内伤脾胃而引起的脏腑功能的失常，黄元御侧重于探讨脾胃中气与肝心肺肾之间气机及功能的和调，彭予益则侧重于探讨脾胃中气与其它脏腑、经络在生理功能上相互的影响。把三医家的特色理论加以互参、比较，以便更好地了解各医家的理论特色及适用范围。 关键词李东垣黄元御彭子益脾胃中气脏腑生理病理 脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化，胃主受纳腐熟，整个脾胃的功能构成中气，脾胃中气对于人的生理起到非常重要的作用。脾胃同居中焦属土，与肝心肺肾四脏关系密切，脾胃病则会导致四
2、脏的功能失常，四脏功能失常亦会影响脾胃的运化。许多医家对脾胃的功能尤为重视，他们从脾胃中气人手，深入探讨脾胃与其它脏腑的关系，纷纷提出各自的特色观点，并在此基础上确立治则、处方用药。李东垣、黄元御、彭子益三位医家是其中比较有特色、有代表性的。笔者把其以脾胃中气为中心探讨脏腑生理病理的观点加以归纳整理、互参比较，以便更好地理解和把握各医家观点之异同。 1三医家的特色观点 1.1李东垣的特色理论脾胃运化，清升浊降，贵在升降有序：李东垣(11801251)，名果，字明之，晚号东垣老人，金代著名医家。李氏著脾胃论，在书中他强调人以脾胃为本，脾胃运化为元气生发之源泉，脾胃损伤则百病由生。李氏在脾胃论天地
3、阴阳生杀之理在升降浮沉之间论中引天地自然运气变化之理，取类比象，来解释脾胃之生理。他说：岁半以前，天气主之，在乎升浮；岁半以后，地气主之，在乎沉降。春，少阳之气始于泉下，引阴升于上。立夏，少阳之火炽于太虚。至秋，为太阴之运，金振燥令，阴降彻地。至冬，少阴之气伏于泉下，万类周密。脾胃运化效象于天地，“胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”若饮食、劳倦伤及脾胃，脾胃虚弱，营血大亏，则所生受病，心火盛，阴火乘其土位，又加之喜怒忧恐损伤元气，更益资助心火，心(子)火旺而令肝(母)实；所胜旺
4、行，肝旺挟火势横逆脾胃；所不胜乘之，土虚不克水，肾水反来侮土。脾胃运化清浊升降逆乱，水谷精微不能化生元气，心肝肺肾功能失常，使得百症由生。 1.2黄元御的特色理论脾胃中气为肝心肺肾功能的轴心：黄元御(17051758)，名玉路，清代医家，曾为乾隆御医。其精研黄帝、岐伯、秦越人、张仲景的经典著作，通彻颖悟，为昭先圣经旨而作四圣心源。在书中黄氏提出“脾胃中气为肝心肺肾功能轴心”的特色生理病理观。他讲：人秉天地之阴阳而生，阴阳之交，是谓中气。中气左旋，则为己土，己土为脾，脾土左旋，谷气归于心肺，升发之令畅，肾水温生而化肝木，肝藏血，肝血温升，升而不已，温化而为心火；中气右转，则为戊土，戊土为胃，胃土
5、右转，谷精归于肾肝，收敛之政行，心火清降而化肺金，肺藏气，肺气清降，降而不已，清化而生肾水。其中中气为阴阳升降的枢轴，肝心肺肾为四维，四脏的生理功能在脾胃中气的协调作用下，使得脏腑气机阴阳升降有序，从而脏气相互滋生，功能相互引发。若中气衰，则脾胃不运而湿盛，水泛土湿，肝木横塞而不达，戊土不降，火金上逆，己土不升，则水木下陷。 1.3彭子益的特色理论中气四维轴轮互运而成圆运动：彭子益(18711944)，名承祖，清末民初云南著名医家，“实验系统古中医学派”的创始人。其著有圆运动的古中医学(原名实验系统古中医学)，在书中彭氏提出圆运动为自然、生命正常运化的基本模式，易经八卦图八卦循环为其圆运动的基
6、本规律。彭氏举自然界圆运动的规律：太阳射到地面的热，经秋降入地面之下的水中，通过冬气的沉藏，来年春初阳热由水中升出地面，生发万物，又经夏阳热由地面降入水中，升极而降，降极而升，升降不已，而成圆运动。而对沉浮升降圆运动起到调控作用的，彭氏称其为中气。人与天地之气相应，人之生理亦要顺应四季阴阳之变化，生化收藏要四时有序。同时，人每时每刻脏腑之运化亦为一圆运动，其中脾胃中气如轴，四维如轮，中气左旋，则木火(肝心)左升，中气右转，则金水(肺肾)右降，轴轮协同作用，轴运则轮行，轮运则轴灵，二者作用密不可分，共同维系圆运动的正常进行。若中气不运，火气宣通于上，水气封藏于下，木气疏泄于左，金气收敛于右，四方
7、的作用各走极端，则内之轴不旋转，外之轮不升降，而不成其圆运动，故造化隧息，疾病相生。 2各医家观点之比较 2.1脾胃中气与其它脏腑的关系：李东垣认为脾胃与肝心肺肾四脏关系密切。脾胃健旺则四脏安，脾胃虚则病及四脏，他讲：“脾全借胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也。”“若胃气一虚，脾无所禀受，则四脏及经络皆病。 黄元御认为脾胃中气乃五脏生理功能之源。土气升降周旋，而化生五味、五情、气血、阳神、阴精。土气中郁传于四脏，而作酸苦辛咸诸味。土气回周而变化，应于四脏，升为得位，降为失位，得位则喜，未得则怒，失位则恐，将失则悲。水谷入胃，经脾阳磨化
8、，精华上奉，而生气血。肝藏血，肝血温升，则化阳神；肺统气，肺气清降，则产阴精。 彭子益把其中气四维轴轮互运成圆运动的理论进一步发展，提出中气如轴，脏腑之经气如轮，中气与经气轴轮互运以成圆运动。他讲：“人身十二脏腑之经气，行于身之上下左右，左升右降，如轮一般。中气在人身胸之下脐之上，居中枢之地，如轮之轴一般。中轴左旋右转，轮即左升右降。”十二经脾、肝、三焦、小肠、肾、大肠六经由左上升，胃、胆、心包、心、膀胱、肺六经由右下降。升由左而右，降由右而左。 2.2君火、相火的生理病理及与脾胃中气的关系：在脾胃论中，李东垣并未直论君火，而是从脾胃损伤角度讨论病理性的心火、相火与元气的关系。李氏说：脾胃气衰
9、，元气不足，心火独盛而为阴火，心不主令，相火代心行令，相火、下焦胞络之火旺行，乃为元气之贼，更耗伤元气。因此，相火与元气不两立，元气盛则相火不亢，相火旺动则元气衰。 黄元御认为：君火、相火同源于脾胃中气，在生理功能上相火对君火有佐助的作用。他讲：“乙木(肝)上行，而生君火，甲木(胆)下行，而化相火。升则为君而降则为相，虽异体而殊名，实一本而同原也。相火之降，赖乎胃土，胃气右转，阳随土蛰，相火下根，是以胆壮而神谧。相火即君火之佐，相火下秘，则君火根深而不飞动，是以心定而神安。”君相之火，经肺气之降敛而下根肾水。若胃土不降，浊气填塞，则肺无下降之路。“肺气上逆，收令不行，君相升泄，而刑辛金(肺)，
10、则生上热。” 彭子益认为：相火、君火与肝胆关系密切。“胆经作用在右降，肝经作用在左升。”“胆木降生相火，肝木升生君火。”金(肺)气收敛，相火下降为水，(肾)气封藏而不泄。水火俱足，便生元气。相火能足于下，君火乃足于上。若“胆木不降，相火逆行，肺金被刑，不能收敛也”。相火有燔灼作用，君火有宣通作用。君火只有不足，不见有余，上热之病乃相火燔灼为殃，而非君火之过。相火与中气交相为用，中气不能运化，相火即无力下降；脾胃土气亦根于相火，相火少故中土寒。 2.3脾胃中气与营(荣)气、卫气的生理病理关系：李东垣认为荣气、卫气都归属于胃气，他在脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论中讲：“人受水谷之气以生，所谓清气、荣
11、气、运气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也。”“分而言之则异，其实一也，不当作异名异论而观之。” 黄元御对营气、卫气生理功能的认识源于黄帝内经、难经，他讲：“水谷人胃，化生气血。气之悍者，行于脉外，命之曰卫；血之精专者，行于脉中，命之日营。”营卫相附而行，营卫运行，一日一夜周身五十度。 彭子益认为：中气为荣卫之根本，荣卫为中气之外围。“中气伤则荣卫分，中气复则荣卫合。”荣与卫是脏腑以外整个躯体圆运动之气，荣与卫内含一开一合的作用，开为疏泄，合为收敛。疏泄为荣的作用，其源于木火之气，木火之气由内向外，有发荣之意；收敛为卫的作用，其源于金水之气，金水之气由外向内，有护卫之意。中气使荣卫相交，“卫气之
12、收敛，能交荣气之疏泄，则荣不发热。荣气之疏泄，能交卫气之收敛，则卫不恶寒。”若荣卫为风寒所伤，使荣卫圆运动分离，疏泄偏现则荣病，荣病则发热；收敛偏现则卫病，卫病则恶寒。 2.4治疗思想及用药特色：李东垣依据五行生克推衍得出：脾胃虚损，阴火乘土，阳气不得升发，为脾胃劳伤而致诸证的主要病机。对此类病证李氏认为不宜用五脏用药法治之，而应从其脏气法时论升降浮沉补泻法，以补阳气泻阴火为其立法处方之主旨。李氏概括其组方原则及治疗目标：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。”即：用味薄风药羌活、独活、防风等，升发以伸阳气，阳旺则阴
13、退，阴不病矣。以升麻、柴胡为升药，行阳明、少阳二经，使精气行春升之令，清气发散，上奉于耳、目、口、鼻。以辛甘温之剂黄芪、人参、甘草等，补中升阳，与升药相佐。 黄元御在应用其理论过程中，根据脏腑的寒热及气机升降属性，提出许多独到的见解，他讲：平人下温而上清，中气以善运。“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。”与之对照，很容易找到疾病的症结。在临证治疗中，黄氏编撰了多首方剂如：黄芽汤、地魄汤、天魂汤及乌肝汤等，以调整脏腑气机的逆乱及脏腑间功能的失衡。针对不同脏腑的虚实寒热，黄氏还总结了诸多特色的对药配伍，如：对于脾胃中气治疗，以人参、干姜崇阳补火
14、，以茯苓、甘草培土泻水；肾水下寒，以附子、川椒温肾；肝血左郁，以桂枝、丹皮疏肝；肺气右滞，以陈皮、杏仁理肺；君相火升泻，以麦冬、芍药双清君相之火；肝郁胆火，以柴胡、黄芩、芍药清泻肝胆；血枯木燥，以首乌、芍药、阿胶、当归、生地养血滋肝等。 人身中气如轴，四维如轮。轴运则轮行，轮运则轴灵。彭子益认为中医治法无非三法：一是运轴以行轮，二是运轮以复轴，三是轴轮并运。临证当体察病者身体整个气机的圆运动如何不圆，进而推导病机，定方以补救其圆满。若中气大虚，中土不运，湿寒内盛，则以理中汤，温中燥湿，运轴以行轮；若中气虚，肺经金气不降，以麦门冬汤，补中润肺降逆；若中气虚，胆经相火不降，以小建中汤，补中气，降胆
15、经相火，轴轮并运；若肝血虚，肝经木气不升，以当归生姜羊肉汤，温润胆经，以复中气；肾经水气不升，肝失疏泄，以肾气丸，补水中之火，补肾滋肝除湿；若心经火气不降，动而上逆，则以泻心汤，降心火，肃肺气，复中气，运轮以复轴。 3结语及体会 对比三医家的学术思想，李东垣比较重视脾胃内伤而引起的一类病证，这类病证如果治不得法，往往会表现出渐进的病理过程：首先，引起心血虚，心火亢；其次，脾气虚，始为热中；再次，肾阳虚，发热。对于此类证，李氏倡导以升发脾气为其治疗的主导思想，往往收效显著。黄元御则更侧重于由脏腑生理功能而派生的气机升降谐调，其立方用药无不重于修复由内伤虚损而导致的气机逆乱，恢复脏腑之正常生理功能
16、。黄氏立方重在阐发理论，示范后人，一些方剂药物较为简要，不甚符合实际病情，故临证应化裁使用。彭子益的理论形成相对比较晚，其间又参考了黄元御等前世医家的学术思想及西方近代科学新的理念，集各家特色于大成。因此，彭氏的理论体系编排更为严谨、系统，内容涵盖了外感及内伤杂病，故而其理论适用范围更加广泛。尤其彭氏把诸多经方置于其所构建的理论框架之中深入剖析，较为完美地解释了经方的组方立意，赋予了经典方剂许多新的内涵。 4参考文献 1金李东垣撰.脾胃论EMI.北京：人民卫生出版社，2005：12-67 2清黄元御著.四圣心源M.北京：人民军医出版社，2010：59 3彭子益著.圆运动的古中医学M.北京：中国中医药出版社，2007：33 4彭子益著.圆运动的古中
