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1、 气道管理及氧疗 急诊科 张凯凯 气 道 管 理 一般气道管理 人工气道的管理 气管 气 道 上呼吸道 下呼吸道 咽 喉 肺泡 支气管 环 状 软 骨 鼻 预防和解除上呼吸道梗阻 预防误吸 便于吸出呼吸道分泌物 机械通气 改善通气、纠正缺氧 一般气道管理目的 1、舌（根）后坠； 2、呕吐物、痰液、血液堵塞； 3、异物堵塞； 4、外伤导致的结构破坏。 气道（上呼吸道）梗阻的常见原因 舌根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因 1. 心跳骤停; 2. 昏迷; 3. 麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（ 度冷丁）的使用、麻醉泵; 4. 肥胖、老年患者、大手术后. 发生上呼吸道梗阻的危险人群 看 听 心率
2、、血压的改变 血气分析变化 家属向你报告 如何发现上呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻处理方法 上呼吸道梗阻低氧血症、高碳酸血症 心 率血压心跳停止 注意：在梗阻解除前，其他任何的生命支 持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶 化。 手法气道仰头抬颏法 手法气道托颌法 推举下颌法：术者双手对称向前推下颌使患者 舌体前移，气道开放。 单手EC 双手EC 面罩 简易呼吸器 口咽通气管 鼻咽管 建立人工气道 四种方式： 1、口插管 2、鼻插管 3、气管切开 4、环甲膜穿刺术 保证气道（上呼吸道）通畅 避免误吸 注意：重在管理，重在预防 一般气道管理目标 病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人 恶化了 预防的
3、重要性、早期发现病人处于生命危险 状态的重要性、早期干预的重要性 人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一 ； 维持通畅的气道，是保证患者安全的前提； 急救医生必须掌握的重要技术之一。 人工气道管理 建立人工气道的目的 保持呼吸道通畅 确保给予高浓度氧气 确保给予设定的潮气 量以维持有效通气 防止误吸,保护气道 允许有效吸痰 提供紧急情况下的给 药途径 n经口气管插管 n 较难耐受 使用较粗的管道,可提供更有效通气 n经鼻气管插管 较易耐受 使用较细的管道, 气道阻力较高 有鼻腔创伤和出血的危险 途径 根据是否暴露声门分为根据是否暴露声门分为 （1 1）明视）明视 （2 2）盲视）盲视 院
4、前急救常用方法院前急救常用方法经口明视气管内插管经口明视气管内插管 指利用喉镜显露声门，在明视下把气管导管送指利用喉镜显露声门，在明视下把气管导管送 入气管内，是最确切，迅速而普遍应用的气管入气管内，是最确切，迅速而普遍应用的气管 内插管法。内插管法。 途径 由于昏迷、无反射、心跳停止导致的无法 保护呼吸道 患者无法有效呼吸 抢救者无法用常规途径对无反应患者进行 通气 患者在呼吸心跳停止后发生的呼吸暂停 适应证 喉水肿 急性喉炎 颈椎骨折 严重凝血功能障碍 巨大主动脉瘤 没有绝对禁忌，只有相对禁忌没有绝对禁忌，只有相对禁忌！ 禁忌证 现在使用的气管导管均 由聚氯乙烯制成，且为 高容量、低压套囊
5、。 导管接头 充气管 导气管 套囊 气管导管 导管内径选择 成人：女性内径7.08.0 ，距门齿21cm 男性内径7.58.5， 距门齿23cm 经鼻插管时深度应比经口插管的深 度多3cm左右 导管选择 u麻醉喉镜是用来显露 喉和声门，以便明视 下进行气管内插管的 器械。 u由镜柄和喉镜片两个 部分组成。 麻醉喉镜 气管导管 喉镜 管芯 牙垫 胶布 简易呼吸器 听诊器 注射器 石蜡油 急救经口气管插管物品准备 经口气管插管操作 经口气管插管操作 判断气管插管是否进入气道 看：呼气时人工气道内有白雾 监测生命体征、氧饱和度、肤色、腹部变化 听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声 v主气道内？ 双肺呼吸
6、运动度、呼吸音是否一致 v主气道内的位置？ 隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平 经验估计：经口插管（22+2）cm 经鼻插管（272）cm 儿童12（年龄/2）cm 金标准：气管镜、胸片 一、保证人工气道通畅 二、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生 人工气道管理的目标 人工气道梗阻的特点 u隐蔽性 u原因复杂 u危害严重：潮气量呼吸频率反比呼吸 产生内源性PEEP，通气恶化 呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 影响对病人的评估，尤其在撤机时。 保证人工气道通畅 人工气道梗阻的常见原因 气管插管扭曲 气管插管位置不佳 外部受压 痰痂形成 保证人工气道通畅 如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的人机对抗、撤
7、机困难、 血气恶化者皆需排除人工气道梗阻 压力时间、流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确 保证人工气道通畅 “导管相关性肺炎”发病基础 人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生 物进入下呼吸道的机制（上呼吸道加温、加 湿、过滤功能、纤毛运动） 人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降 减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生 发生基础 减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生 细菌通过雾化、冷凝水倒 流、吸痰操作等由气管插管 内进入，导致肺炎发生 细菌由气管插管的气囊上方 进入下呼吸道，导致肺炎发 生（主要途径） 预防措施 减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生 1、吸入气
8、体的过滤、加温加湿（37 ，湿度 100） 2、保留患者咳嗽功能，促进气道分泌物排出 3、减少经气囊吸入。 CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias, 2003 Drakulovic et al, Lancet, 1999,354:1851 In the absence of medical contraindication(s). 半卧位 减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生 减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生 声门下持续吸引 气囊管理 气囊压力 20cmH2O- 30cmH2O n n 口咽部的病原体以及
9、口咽部的病原体以及 气管插管气囊上方含气管插管气囊上方含 有细菌的分泌物的吸有细菌的分泌物的吸 入是细菌进入下呼吸入是细菌进入下呼吸 道引起道引起HAPHAP与与VAPVAP的的 重要途径，气囊压力不足将重要途径，气囊压力不足将 使使VAPVAP的风险增加的风险增加4 46 6倍倍 气囊管理 20cmH2O80% 无发绀，一般不需氧疗。 如有呼吸困难，可给予低 流量低浓度（氧流量1- 2L/min)氧疗 中度低氧血症 30mmHg7L/min病人难以耐受 不耐受 氧流量 (单位L/min） 氧气浓度与流量的关系氧气浓度与流量的关系 (单位L/min ） 氧流量 33% 134 25% 45-
10、50% 换算方法：FiO2(%) 21+4氧流量 29% 2 面罩法面罩法 将面罩置于患者的口鼻部供养，氧气自下端输入，呼出 的气体从面罩两侧孔排出(见下图）。由于口、鼻部都 能吸入氧气，效果较好。给氧时必须由足够的氧流量， 一般需要6-8L/min。适用于张口呼吸且病情较重的患 者。 面罩给氧法面罩给氧法简单面罩简单面罩 优点：可以提供 较高流量的吸入 氧分数 缺点：对咳痰及进食 有一定影响，部分病 人依从性差。 面罩给氧法面罩给氧法简单面罩简单面罩 低氧血症比较严 重的型呼衰如 ：哮喘；肺 炎严重贫血 适用范围 ARDS 面罩给氧法面罩给氧法简单面罩简单面罩 简单面罩氧流量的调节范围 1.
11、 5-8L/min为最合适的 2. 8L/min,由于储备腔固定未变，吸入气中 氧浓度很少增加。 CO2 蓄积 氧浓度很 少增加 氧流量 (单位L/min） 面罩给氧法面罩给氧法简单面罩简单面罩 567-8 氧流量 55- 60% 40% 45- 50% 吸入氧浓度与氧流量的关系 (单位L/min） 氧气头罩法氧气头罩法 将患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩 内一定的氧浓度、温度和湿度（见下图）。头罩与颈部 之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入 。此法主要用于小儿。 氧气枕法氧气枕法 氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有 调节器可调节氧流量，氧气枕冲入氧气，
12、接上鼻导管即 可使用（见下图）。此法可用于家庭氧疗、危重患者的 抢救或转运途中，以枕替代氧气装置。 （1）低浓度给氧：又称控制性氧疗，FiO260%以上。应用于单纯缺氧而无 二氧化碳 潴留的患者，如成人呼吸窘迫综合症、心 肺复苏后的生命支持阶段。 （4）高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2-3kg/cm的 压力给予100%的氧吸入。主要用于一氧化碳中毒、气 性坏疽等。 氧疗类型氧疗类型 给氧的方法分类给氧的方法分类 通过严格 控制吸入 氧浓度来 提高血氧 饱和度的 吸氧方法 对吸入气 中的氧浓 度没有精 确控制的 吸氧方法 在高于一个 绝对大气压 的密闭环境 下，利用纯 氧进行治疗 的方法 控制
13、性 氧疗 高压氧 治疗 非控制 性氧疗 非控制性氧疗 v 鼻导管、鼻塞、鼻咽导 管给氧法 v 普通面罩给氧法：吸氧 面罩包括麻醉面罩、部 分重复吸收面罩、无重 复吸收面罩 v 氧帐或头罩给氧法 空气稀释面罩吸氧法 呼吸机给氧法 控制性氧疗 给氧的方法分类给氧的方法分类 无创伤性有创伤性 鼻导管（鼻前庭给氧） 简单面罩气管内导管 贮袋面罩：部分重复吸收面罩， 无重复吸收面罩 气管切开导管 Veturi面罩T型管 氧帐或头罩呼吸机给氧 高压氧疗体外膜氧合和腔静脉氧合 氧疗的效果评价氧疗的效果评价 患者的全身情况：患者由烦躁不安变为安静、心率变慢 、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失，说 明缺氧症状改善。 血气分析：是氧疗监护的客观指标。氧疗后PaO2,（正 常值95-100mmHg)、PaCO2（正常值35-45mmHg) 血氧饱和度的监测：正常值95% 呼吸衰竭的氧疗原则呼吸衰竭的氧疗原则 1 2 3 型呼衰 型呼衰 急性呼衰 可以高于较高浓度（35%）吸氧 在保证PaO2迅速提高到60mmHg或SaO2达 90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度 应给予低浓度（35%）持续吸氧 Thank You!
