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1、脑卒中康复评定概述 郭友华 康复的流程 全面的入院患者的康复程序，是指患者住 院期间的每天24小时之内，经过住院医师整 合了各种治疗方法，形成的一个协调的、全面 的医疗康复服务计划，见下表 医 生 诊 查 、 开 处 方 入 院 初 期 评 价 初 期 评 价 会 议 康 复 治 疗 中 期 评 价 会 议 继 续 治 疗 末 期 评 价 会 议 复 归 社 会 康复工作的流程图 在临床检查的基础上,对伤,残,病患者的功能状况 进行客观的定性和/或定量的描述(评价),并对结果作 出合理解释的过程 是为为了准确地评评定功能障碍的性质质、部位、 范围围 、严严重程度、发发展趋势趋势 、预预后和转归
2、转归 ，为为康复治疗疗 计计划打下牢固的科学基础础，并且至少在治疗疗的前、中 、后各进进行一次，根据评评定的结结果，制定、修改治疗疗 计计划和对对康复治疗疗效果作出客观观的评评价。 康复评定 1、对患者的身体功能、家庭状况、社会环境 等材料进行收集，掌握患者障碍的内容； 2、对患者的身体功能及残存能力进行量化； 3、分析患者障碍程度与正常标准的差别； 4、为制订康复治疗方案提供依据； 5、对判定康复治疗效果提供客观指标； 6、为残疾等级的划分提出标准，为回归社会 的目标提供依据。 评定目的 康复医疗疗 始于评评定，止于评评定 。 可以说 脑卒中康复评定内容 包括以下七大方面 运动功能 感觉功能
3、 言语、吞咽功能 认知功能 心理功能 日常生活能力 社会参与能力 一、运动功能评定 运动障碍是由于上运动神经元受损，使运动系统失 去其高位中枢的控制，从而使原始的、被抑制的、皮 层以下中枢的运动反射释放，引起运动模式异常 表现为肌张力增高，甚至痉挛，肌群间协调紊乱， 出现异常的反射活动，即协同运动、联合反应和紧张 性反射等脊髓水平的原始的运动形式。 评定包括：肌力、肌张力、随意性、协调性、平衡 能力和步态等几个方面的内容。 1、肌力评定 常采用徒手肌力检查的Lovett六级分级法 尽管在脑卒中患者运动功能评定中不太适合，因 为上运动神经元损伤时，患者很难在规定的体位下做 单关节的随意运动（特别
4、是抗重力肌的拮抗肌）。 肌力分级标准 级 别标 准 0无可测知的肌肉收缩 1有轻微收缩，但不能引起关节运动 2在减重状态下可作关节全范围运动 3能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力 4能抗重力，抗一定阻力作关节全范围运动 5能抗重力，抗充分阻力作关节全范围运动 肌力补充分级法 0 没有可以测到的肌肉收缩。 1 有轻微的肌肉收缩，但关节没有的运动。 1+ 有比较强的肌肉收缩，但关节没有关节运动。 2 去除重力时关节能完成大部分范围活动(ROM50%)。 2 去除重力时关节完成全范围活动，同时，抗重力时可以完 成小部分范围的活动(ROM50%）。 3 抗重力时关节不能完成全范围运动(ROM50%
5、)。 3+ 抗重力时关节能完成全范围活动，同时，抗较小阻力时关 节能完成部分范围活动(ROM50%）。 4 抗部分阻力时关节能完成大部分范围活动(ROM50%)。 4 抗充分阻力时关节能完成小部分活动范围(ROM 50%） 5- 抗充分阻力时关节能完成大部分活动范围(ROM50%)。 5 抗充分阻力时关节能完成最大活动范围(ROM100%)。 传统方法： 测量肌肉力量 电子肌力测试仪: 测量肌肉力量 等速测试仪 ： 关节活动 肌肉力量 定量测试 传统方法：测试手部肌肉力量 2、肌张力评定 肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到 的阻力，为一种主观感受。 这种阻力的产生可来自于： 1.组织的
6、物理特性 2.肌肉或结缔组织内部的弹性 3.反射性肌肉收缩。 由于肌肉大部分情况下都是协同作用，因此，临 床上所指的姿势张力是指身体不同部位表现出来的整 体张力。 肌张力临床分级 级别 肌张力 标 准 0 软瘫 被动活动肢体没有反应 1 低张力 被动活动肢体没有反应减弱 2 正常 被动活动肢体没有反应正常 3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应 4 重度增高 被动活动肢体有持续性阻力反应 改良Ashworth量表 是应用最多的痉挛评定量表，将肌张力分为 04级。具有良好的信度和效度。 但仅涉及肌张力的检查，而忽略了神经反射 的检查，近年来文献报告其作为上肢痉挛的评定信 度及效度较好。 改良A
7、shworth痉挛量表 （Modified Ashworth Scale， MAS ） 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住 ”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍 可以活动 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比 较困难 4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 Bohannon RW, Smith MB. Inter rater re
8、liability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticdity. Phys Ther 1987, 67:206-207. 综合痉挛量表 由加拿大学者Levin和Hui-Chan于20世纪90年代 提出，包括跟腱反射、踝阵挛、踝跖屈肌张力三项检 查，涉及肌张力及神经反射， 正常人总分16分，06分 无痉挛；79分 轻 度痉挛；1012分 中度痉挛；1316分 重度痉挛。 文献报告其作为下肢痉挛的评定信度及效度较 好。 综合痉挛量表 （Composite Spasticity Scale，CSS ） 腱反射 0分：无反射 1分：反射减弱 2
9、分：反射正常 3分：反射活跃 4分：反射亢进 肌张力 0分：无阻力 2分：阻力降低 4分：正常阻力 6分：阻力轻到中度增加 8分：阻力重度增加 阵挛 1分：无阵挛 2分：阵挛1-2次 3分：阵挛2次以上 4分：阵挛持续超过30秒 结果判断 0-6分:无痉挛; 7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛 1. 燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2002，17，263-265. 2. 燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，2000，4：88-91. 髋内收肌群肌张力评定 （Adductor Tone Rating) 0. 肌张力不增加
10、1. 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45 2. 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45 3. 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45 4. 需要2个人才能将髋关节外展到45 Snow BJ,Tsui JKC, Bhart MH, et al. Treatment of spasticity with botulimum toxin: a double blind study. Ann Neurol, 1990,28:512-515. 3、协调性评定 协调是指人体产生平滑、准确、有控制的 运动的能力，运动的质量，应包括按照一定的 方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到
11、准 确的目标等几个方面，协调与平衡密切相关 1）指鼻试验 常用于上肢的协调性检查。 患者用自己的示指，先接触自己的鼻尖， 再去接触检查者的示指。检查者通过改变自己 示指的位置，来评定患者再不同平面内完成该 试验的能力。 2）跟-膝-胫试验 常用于下肢的协调性检查。 患者仰卧，抬起一侧下肢，先将足跟放在对侧下肢 的膝盖上，再沿胫骨前缘向下推移。 4、平衡能力评定 平衡是指人体所处的一种姿势或稳定状态以及不 论处于何种位置，当运动或受到外力作用时，能自动 地调整并维持姿势地能力。 评定平衡的目的是了解患者有无平衡障碍以及是 否需要必要的治疗。 主要评定患者能否做到以下几点： （1）静止状态下：在不
12、同体位均能保持平衡，睁、 闭眼时能维持姿势稳定，在一定时间内能对外界变化 做出必要的姿势调整反应。 （2）运动状态下：能精确地完成运动，并能完成不 同速度的运动，运动后能回到初始位置，或能保持新 的平衡。 （3）动态支撑面内：当支撑面移动时能保持平衡。 Berg平衡量表 具有较好地信度和效度，既可以评定患者在静 态和动态状态下的平衡功能，也可以用来预测正常情 况下摔倒的可能性， 共14个项目，满分56分，低于40分表明有摔 倒的可能性。 项目: 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1.由坐到站 2.独立站立 3.独立坐 4.由站到坐 5.床-椅转移 6.闭眼站立 7.双足并拢站立 8.站立位上
13、肢前伸 9.站立位地上拾物 10.转身向后看 11.转身一周 12.双足交替踏台阶 13.双足前后站立 14.单腿站立 平衡器械评定 传统方法：Romberg test 平衡测试仪 正常 脑卒中(左侧偏瘫 ) 脑卒中（右侧偏瘫 ） 5、步态分析 步态是指人体在行走时的姿势，是人体通过髋 、膝、踝、足趾的一系列连续活动使身体沿着一定方 向移动的过程。 步态分析是利用力学概念和已掌握的人体解剖、 生理学知识对人体行走功能的状态进行客观的定性和 /或定量分析，为康复治疗提供有益的指导。 1）观察法： 为一种定性分析方法，通过患者按习惯的方式来回行走 ，检查者从不同方向（正、背、侧面）观察，注意全身姿
14、势和 下肢各关节的活动，通过简要描述的方式或检查表记录存在的 问题，如偏瘫步态分析记录表 评价第一 次 第二 次 第三 次 第四 次 第五 次 检查时间（ 年 月 日） 支 撑 期 踝 关 节 全脚掌同时着地 足尖先着地 内翻（支撑初期） 内翻（全支撑期） 足跟先着地（几乎正常） 膝 关 节 折膝 轻度膝反张 中、重度膝反张 稍屈曲位稳定 正常 髋 关 节 躯干前倾 1、外旋2、内旋3、外展4 、内收 稳定，几乎正常 摆 动 期 踝 关 节 足下垂 内翻 过度屈曲 旋转（内、外） 膝 关 节 屈曲不充分 膝驰缓 过度屈曲 几乎正常 髋 关 节 划圈 髋上提 僵直 外旋（摆动初期） 外旋（全摆动
15、期） 1、内旋2、外展3、内收 过度屈曲 几乎正常 临床常见异常步态 w肌痉挛步态 w肌无力步态 w关节强直步态 w蹒跚步态 w慌张步态 肌痉挛步态:偏瘫步态 w原因 n患足下垂内翻 n下肢外旋或内旋 n膝不能屈曲 w表现 n摆动腿向前迈步时 患腿常经外侧回旋 向前，故又称回旋 步或划圈步 n上肢常出现屈曲内 收，停止摆动 肌痉挛步态：截瘫步态 w又称交叉步或剪刀步 w原因 n下肢内收肌痉挛 w表现 n步行时双侧髋内收 n双膝互相摩擦 n步态不稳 w也可见于脑瘫病人 肌无力步态：臀大肌无力 w原因 n伸髋肌群无力 w表现 n行走时躯干用力后仰 n重力线通过髋关节后方 以维持被动伸髋，并控 制躯
16、干的惯性向前 n形成仰胸凸肚的姿态 肌无力步态：臀中肌无力 w原因 n髋外展肌群无力 n不能维持髋的侧向稳定 w表现 n上身向患侧弯曲，重力线通 过髋关节的外侧 n依靠内收肌来保持侧方稳定 ，并防止对侧髋下沉，带动 对侧下肢摆动 w如果双侧臀中肌均无力，步 行时上身左右摇摆，形如鸭 子走步，又称鸭步 肌无力步态：股四头肌无力 w原因 n伸膝肌无力 w表现 n患腿在支撑期不能保持伸膝稳定 n上身前倾，重力线通过膝关节的前方，使膝被动伸 直 n有时，病人通过稍屈髋来加强臀肌及股后肌群的张 力，使股骨下端后摆，帮助被动伸膝 n如果同时合并伸髋肌无力，病人则需要俯身向前， 用手按压大腿使膝伸直 肌无力步态：胫前肌无力 w原因 n踝背伸肌无力 w表现 n足下垂 n摆动期增加屈髋和屈 膝以防止足尖拖地 n又称
