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1、常见感染性腹泻疾病 2017年 5月 案例一 男性，40岁，某单位司机，经常在外就餐。入院前 3天无诱因出现发热，体温39.0，伴寒战，食欲下 降，左下腹痛，腹泻，10次/日左右，开始为溏泄便 ，逐渐发展为粘液脓血便。自服黄连素，效果不佳 。化验：血常规WBC 15.5109/L，N 92%。便常规 ：WBC 20/HP，RBC 3 - 4/HP。 问题： 该患者诊断首先考虑哪种疾病，如何处理? 案例二 男性，24岁，进京民工，一般在工地就餐，发病前 一天晚上曾与朋友饮啤酒约5瓶。入院前1天无诱因 出现恶心，呕吐，呕吐物主要为胃内容物。腹泻， 次数多，难以计数。开始大便中含有粪质，后均为 水样
2、便。低热，体温37.5左右。 化验：血常规WBC 11.1109/L，N 75%。便常规： WBC 1- 2/HP，RBC 1- 2/HP。大便悬滴试验：动力 （+），制动（+） 问题： 该患者诊断首先考虑哪种疾病，如何处理? 案例三 女性，30岁，公司白领，喜冷饮。入院前3天无诱因 出现腹痛，腹泻，5-6/日。溏泄便，无脓血。无发热 ，食欲可，无恶心呕吐。 化验：血常规WBC 5.1109/L，N 67%。便常规： WBC 3 - 4/HP，RBC 1-2/HP。大便悬滴试验：动力 （-），制动（-） 问题： 该患者诊断首先考虑哪种疾病，如何处理? 5 腹泻的分类 n按病原学分： 感染性腹泻
3、 非感染性腹泻 n按发病机理分： 渗出性腹泻 渗透性腹泻 分泌性腹泻 小肠运动异常 其他原因所致腹泻 6 急性腹泻与慢性腹泻 n急性腹泻 n排便次数增加 n不同程度稀便 n常伴有腹痛 n病程在2个月之内 n慢性腹泻 n腹泻持续或反复超过2个月 n注意1：慢性腹泻的初期 n注意2：慢性腹泻的初次发作 7 急性腹泻的病因 n急性肠病 n急性肠道感染性疾病 n病毒：诺如病毒 n细菌：痢疾杆菌、霍乱弧菌、空肠弯曲菌、侵袭性大肠 杆菌、耶尔森肠炎菌、金葡菌 n真菌：白色念珠菌 n寄生虫：阿米巴、血吸虫 n细菌性食物中毒：沙门菌属（伤寒除外）、金葡菌、 变形杆菌、致病性大肠杆菌、副溶血性弧菌 n急性中毒：
4、植物类毒素、动物类毒素、药物 n全身性疾病：感染、过敏、变态反应、尿毒症 8 腹泻的发病部位与特点 n大肠：腹泻主要取决于大肠的蠕动、分泌和吸收。 大便次数多，10次以上，量少，常伴有里急后重， 常伴有粘液和脓血 n小肠：小肠病变一般无腹泻。如果有腹泻，常次数 较少，3至6次左右，常有腹鸣，大便呈稀糊状，量 多，有时因混有胆汁而呈黄绿色。 9 慢性腹泻的病因 n消化系统疾病 n肠源性慢性腹泻：慢性菌痢、溃结、肠结核、菌群失调、阿米 巴、血吸虫、炎性肠病、肠肿瘤、消化吸收不良 n胃源性 n胰源性 n肝胆系统疾病 n全身性疾病 n内分泌和代谢性疾病 n尿毒症 n糙皮病 n药物性 n肠易激综合征 n
5、神经官能症 10 感染性腹泻 n各种病原体肠道感染引起之腹泻，均称为感染 性腹泻，这是广义上的感染性腹泻； n我们也把除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤 寒和副伤寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹 泻，为狭义上的感染性腹泻，为中华人民共 和国传染病防治法中规定的丙类传染病 n感染性腹泻可由病毒、细菌、真菌、原虫等多 种病原体引起，其流行面广，发病率高，是危 害人民身体健康的重要疾病 11 细菌性腹泻 目前已知引起腹泻的细菌有数十种之多 n志贺菌 n肠致泻性大肠杆菌： n空肠弯曲菌 n沙门菌 n弧菌 12 大肠杆菌性腹泻 n肠致病性大肠杆菌：引起婴幼儿水样或蛋花汤样便 n肠产毒性大肠杆菌：引起病人霍
6、乱样水样便 n肠侵袭性大肠杆菌：病人发生细菌性痢疾样便 n肠出血性大肠杆菌：病人早期为水样便，后为血便 n肠集聚性粘附大肠杆菌：与小儿顽固性腹泻有关 13 沙门菌 n某些菌型可致人的急性腹泻和食物中毒暴发 n全球已发现2000多个菌型 n我国至少已检出255个型或变异型 n其中已知能引起人类致病的有57个型，主要在A F群内，所以在沙门氏菌血清学鉴定时，可先 用AF多价O血清检查 n鼠伤寒沙门菌感染遍及全国各地，该菌在医院 儿科、产科婴儿室的交叉感染屡有报告 14 其它细菌引起的腹泻 n由空肠、结肠弯曲菌引起的肠炎分布较广， 可引起人以及一些家畜或家禽的腹泻，主要 症状有发热、腹泻和腹痛，少数
7、有呕吐，与 细菌性痢疾相似，但病情较轻 n小肠结肠炎耶尔森菌病是主要引起急性肠炎 或急性胃肠炎 15 致泻性弧菌 n重要的病原细菌 n在弧菌属中，把与O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生 化性状类似，仅菌体抗原不同的弧菌统称为霍乱弧菌 n根据菌体抗原不同，目前已编排到200个以上血清群，除 O1/O139群为霍乱的病原体外，其余统称为非O1/非O139 霍乱弧菌，有些能引起散发性腹泻或食物型暴发 n除霍乱弧菌外，发现有多种致病性弧菌，其中拟态弧菌 、河弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和少 女鱼弧菌等可引起肠道感染 16 病毒性腹泻 n在感染性腹泻中占有重要的比例 n病原体包括轮状病毒、腺
8、病毒、星状病毒、杯 状病毒等 n目前在国内病毒性腹泻中检出的主要病原体是 轮状病毒 17 其他病原体引起的腹泻 n贾第虫病是由蓝氏贾第鞭毛虫所致，以儿童多见， 多在夏秋季发病。该虫寄生于肠道，可引起腹泻、 腹痛、吸收不良和粘液性大便 n隐孢子虫能引起隐孢子虫病，该病是人兽共患疾病 ，呈世界性分布 18 临床表现 n 分泌性腹泻 n 炎症性腹泻 19 分泌性腹泻 n指病原体或其产物作用于肠上皮细胞，引起肠 液分泌增多和/或吸收障碍而导致的腹泻 n病人多不伴有发热，粪便性状为稀便或水样便 ，粪便的显微镜检查多无细胞，或可见少许红 、白细胞 n属于此类腹泻的除霍乱外，还有肠产毒性大肠 杆菌肠炎、致泻
9、性弧菌肠炎、非O1/非O139霍乱 弧菌肠炎、轮状病毒肠炎、隐孢子虫肠炎，以 及常以食物中毒形式出现的腊样芽胞杆菌腹泻 ，金黄色葡萄球菌腹泻等 20 炎症性腹泻 n病原体侵袭上皮细胞，引起炎症而致的腹泻 n常伴有发热，粪便多为粘液便或粘液血便，粪 便的显微镜检查见有较多的红、白细胞 n属于此类感染性腹泻的除细菌性痢疾外，还有 侵袭性大肠杆菌肠炎、肠出血性大肠杆菌肠炎 、弯曲菌肠炎、小肠结肠炎耶尔森氏菌肠炎等 21 诊断标准 n 流行病学资料 n 临床表现 n 实验室检查 n 排除其他疾病 22 流行病学资料 n一年四季均可发病，一般夏秋季多发 n有不洁饮食（水）和/或与腹泻病人、腹泻动物、 带
10、菌动物接触史，或有去不发达地区旅游史 n如为食物源性则常为集体发病及有共进可疑食物史 n某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌等）、肠致病性大肠 杆菌（EPEC）、轮状病毒和柯萨奇病毒等感染可在 医院产房婴儿室、儿科病房、托幼机构发生暴发或 流行 23 临床表现 n腹泻，大便每日3次，粪便的性状异常， 可为稀便、水样便,亦可为粘液便、脓血便 n可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热及全身 不适等 n病情严重者，大量丢失水分引起脱水、电解 质紊乱甚至休克 24 实验室检查 n粪便常规检查：粪便可为稀便、水样便、粘 液便、血便、或脓血便。镜检可有多量红、 白细胞，也可仅有少量或无细胞 n病原学检查：粪便中可检出霍乱
11、、痢疾、伤 寒、副伤寒、肠致泻性大肠杆菌、沙门菌、 轮状病毒或蓝氏贾第鞭毛虫等，或检出特异 性抗原、核酸或从血清检出特异性抗体 25 病原学检查 n标本的收集 ：标本以病人粪便为主，水样便采取1 3mL，成形便采取指甲大小的粪量，亦可用直肠 棉拭或采便管由肛门插入直肠内35cm处采取 n标本的送检 ：采得的标本应立即接种于培养基。 不能立即检查的，要放入碱性蛋白胨水或文腊二氏 保存液或插入Cary-Blair二氏半固体保存培养基中 n标本与保存液比例约为15 26 治疗原则 n一般及对症治疗：继续饮食，积极补液，对 症支持，尤其注意改善中毒症状及纠正水 电解质的平衡失调 n病原治疗：针对引起腹
12、泻的病原体，必要 时给予相应的病原治疗 细菌性痢疾 28 概 念 n细菌性痢疾（菌痢）是夏秋季最常见的 急性肠道传染病，由痢疾杆菌引起，以 结肠化脓性炎症为主要病变。 29 病原学 n痢疾杆菌（dysentery bacilli）肠杆菌科、志贺 菌属，革兰阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽 胞，有菌毛 n在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活12周，在 阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周 n2030左右痢菌在主食及肉类食品中4小时可增 殖100800倍，12小时超过50000倍，在瓜果蔬菜 中824小时可增殖20800倍 n日照30分钟、6010分钟或1001分钟可杀灭， 对酸及一般消毒剂均很敏感 30
13、 志贺菌属的分型 菌名群(group) 血清型和亚型 (serotype and subtype) 痢疾志贺菌A 112 福氏志贺菌B 1a,1b,1c,2a,2b,3 a,3b,3c,4a,4b,4c, 5a,5b,6,x,y 鲍氏志贺菌C 118 宋内志贺菌D 1 31 病原学 n痢疾杆菌死亡裂解后释放内毒素 n部分A群、B群、D群的血清型可产生外毒素 ，有神经毒素、细胞毒素与肠毒素作用 32 流行病学 n传染源：患者和带菌者 n传播途径：粪-口途径、生活接触、苍蝇、 蟑螂等间接传播 n人群易感性：普遍易感，患同型菌痢后无 巩固免疫力，不同菌群间以及不同血清型 痢疾杆菌之间无交叉免疫 n流
14、行特征：全年散发，以夏秋季多见 33 发病机理 n机抵抗力下降，病原菌数量多时，痢疾杆菌贴附、 侵入结肠粘膜上皮细胞，在细胞内繁殖，再侵入邻 近上皮细胞，通过基底膜进入固有层内继续增殖、 裂解、释放内毒素、外毒素，引起局部炎症反应和 全身毒血症，菌血症少见。肠粘膜固有层可形成浅 表性溃疡 n中毒型菌痢是机体对大量病原菌毒素产生的强烈反 应。表现为急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱。 表现为感染性休克、DIC、脑水肿、中枢性呼吸衰 竭、多脏器功能衰竭 34 临床表现 n潜伏期：13天（数小时至7天） n急性典型菌痢：起病急，畏寒、高热，伴头 痛、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粪 便开始呈稀泥糊状
15、或稀水样，继而呈粘液或 粘液脓血便，每日排便十次至数十次，伴里 急后重。左下腹压痛明显。极少数患者病情 加重，可能转成中毒型菌痢。 35 急性中毒型菌痢 n多见于27岁健壮儿童，起病急骤，进展 迅速，病情危重，病死率高。按临床表现 分为三种临床类型 n休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休 克为主要表现（1）面色苍白，口唇或指甲 紫绀，上肢湿冷，皮肤呈花纹状（2）血压 下降，脉压差变小（3）脉搏细数（4）尿 少（5）意识障碍。 36 中毒型痢疾 n脑型（呼吸衰竭型） 早期剧烈头痛、频繁呕吐，面色苍白、口唇 发灰；血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；不 同程度意识障碍 晚期反复惊厥、血压下降、脉细速
16、、中枢性 呼吸衰竭；瞳孔不等大、不等圆，对光反应迟钝 或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理 反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。 37 中毒型痢疾 n混合型：以上两型同时或先后存在，包括 循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多 脏器功能损害与衰竭,是最为严重的一种 临床类型，病死率极高（90%以上）。 38 慢性菌痢 n病情迁延不愈超过2个月以上称作慢性菌痢，多与 急性期治疗不及时或不彻底、细菌耐药或机体抵 抗力下降有关。依据临床表现分为三型： n急性发作型 n迁延型 n隐匿型：一年内有菌痢史，临床症状消失2个月以 上，但粪培养可检出痢菌，乙状结肠镜检查可见 肠粘膜病变 39 诊 断 n流行病学资料：夏秋季节，学龄前儿童，病前一 周内有不洁饮食或与患者接触史。 n临床表现：急性典型菌痢：发热伴腹痛、腹泻、 粘脓血便、里急后重、左下腹压痛等。急性中毒 型菌痢：病情进展迅猛、高热、惊厥，于起病数 小时内发生意识障碍或伴循环、呼吸系统衰竭的 临床表现先后或同时出现者。 n实验室检查：外周血象、粪便镜检和培养、乙状 结肠镜检查 40 病例分
