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1、<p><p>&lt;p&gt;&amp;lt;p&amp;gt;中 毒 中南大学湘雅医院消化科 陈凤英 中毒总论 一、概述 （一）定义（一）定义 中毒(poisoning)：化学物进入人体，在效应部位积 累到一定量而产生损害的全身性疾病 毒物(poison) ：引起中毒的化学物都称为毒物 （二）来源 工业性： 铅、苯、CO等 药 物： 镇静安眠类、洋地黄等 农 药： 有机磷杀虫剂 动植物： 生鱼胆(1个胆/3斤重鱼)、毒蛇咬伤、毒蕈 杀鼠药： 毒鼠强、敌鼠钠 总之毒物的来源种类很多，五花八门
2、、临床上 可见到各种各样的 （三）分类 急性中毒(acute poisoning)： 发病急、症状严重 、 诊断应准确及时、治疗要迅速恰当 。 慢性中毒(chronic poisoning)： 起病缓慢、病程 长、 多无特异表现、诊断要慎重（与劳 保 福利有关）属职业病防治所管恰范 围。 职业性： 以呼吸道为主，大多是违章操作规 程所致。 非职业性：以消化道为主（误服、自杀(suicide)、成 瘾（addiction）、谋害(homicidal poisoning)） l二、中毒原因 （一） 局部刺激、腐蚀作用三大强酸、强碱 （二） 缺氧（hypoxia）CO、硫化氢、氧化碳、 氰 化物等-
3、窒息 （三） 麻醉作用麻醉剂有强亲脂性、 可通过血脑屏障、抑制脑的功能 （四） 抑制酶的活力 1. 有机磷（一）ChE 2. 氰化物（一）细胞色素氧化酶 3. 重金属（一）含巯基的酶 （五） 干扰细胞膜/细胞器的生理功能酚类 （六） 竞争受体阿托品阻断毒蕈碱受体 l三、中毒机制 吸收： 呼吸道、消化道、皮肤粘膜等途径。 代谢： 主要在肝脏氧化、还原、水解、结合 等 代谢。 大多数毒物代谢后毒性 少数代谢后毒性对硫磷、氧化后毒 性 排泄： 大多胃、肠道排出 少数皮肤、乳汁排出 l 四、毒物的代谢 主要中毒表现 可能引起的毒物 皮肤 粘膜 潮 红 阿托品、颠茄、酒精等 樱桃红 CO 发 绀 亚硝酸
4、盐类、氰化物、苯胺、 硝基苯、杀虫米、麻醉药等 烧 伤 三大强酸、强碱、；甲醛等 黄 疸 四氯化碳、毒草、生鱼胆等 l五、临床表现 眼 部 瞳孔扩大 阿托品、酒精、莨菪碱类、 麻黄碱类 瞳孔缩小 有机磷、氨基甲酸酯类、 吗啡类、毒蕈、巴比妥类 视神经炎 甲醇 神 经 系 统 昏 迷 吗啡类、麻醉药、安眠药类、 酒精、有机磷、CO等 抽 搐 中枢兴奋剂 、窒息性毒物、 有机氯、拟除虫菊酯类等 瘫 痪 CO、蛇毒、可溶性钡盐等 呼 吸 系 统 呼吸 困难 亚硝酸盐、CO等 呼吸 加快 水杨酸类、甲醇等 呼吸 缓慢 安眠药、吗啡类等 肺水 肿 有机磷农药、安妥、刺激性气体等 喉头 水肿 强酸强碱、刺
5、激性气体、毒蕈等 特殊 气味 酒精（酒味）、有机磷（蒜味）、 硝基苯（鞋油味）等 循 环 系 统 心动过速 阿托品、颠茄类等 心动过缓 洋地黄、奎宁类、毒蕈等 心脏骤停 洋地黄、奎尼丁、锑剂等 休 克 剧烈呕吐、严重化学烧伤、毒物 （一）血管舒缩中枢使血管扩张 泌 尿 系 统 肾小管坏死 升汞、毒蕈、蛇毒、生鱼胆等 肾小管堵塞 砷化氢、磺胺等 消 化 系 统 腹痛、腹泻、 呕吐 各种刺激性毒物经口服者、 有机磷、毒蕈、强酸、强碱 流 涎 有机磷农药、毒蕈 血 液 系 统 溶血性贫血 砷化氢、苯胺、硝基苯等 WBC 氯霉素、抗癌药、苯等 出 血 阿斯匹林、氯霉素、肝素、 蛇毒等 ?注意 l影响毒
6、性作用的因素 l 毒物的理化性质与毒物的化 学结构有密切关系，颗粒愈小， 挥发性愈强，溶解度愈大，肺内 吸入量愈多 l 个体的易感性与性别、年龄 、 营养、健康状况、生活习惯有 关 一）毒物接触史 职业性 了解患者工种、接触毒物种类、环境 、 防护情况。 生活性 向家属、同事、邻居了解其情绪、环 境 （密闭、药袋、药瓶、信） l 六、诊断 二）临床表现 1. 症状： 突然出现昏迷、紫绀、呕吐、 腹痛、泻、呼吸困难。 2. 体征： 神志、皮肤粘膜颜色、瞳孔大 小、口腔气味 三）实验室 ChE活力测定明显 送毒物分析 呕吐物、洗胃液、小便、粪 便、血液 一）立即终止毒物接触 吸入立即离开现场、转移
7、到空气新 鲜 的地方 皮肤侵入脱去污染衣服、清洗皮肤 l 七、治疗原则 二）清除体内尚未吸收的毒物 1. 催吐(神清者)-饮水300-500ml/次 现场反复进行。 2. 洗胃 时间 : 68小时， 液体 : 一般用温开水 已知毒物种类适当选择 量： 200-250ml/次，否则加快排出 总量10000ml 腐蚀性毒物：原则上不洗胃，用中和剂 注意事项： &amp;amp;#183;腐蚀性毒物原则上不洗胃穿孔 &amp;amp;#183;必要时用吸附剂、胃粘膜保护剂 &amp;amp;#183;插胃管时避免插入气管，尤其是昏迷病 人 &a
8、mp;amp;amp;#183;惊厥患者插管时可诱发惊厥应慎重 &amp;amp;#183;拔胃管时要挟住胃管，以免液体返入气 管 内造成吸入性肺炎 3. 导泻 不用油类、用盐类 硫酸钠（芒硝粉） 30g 口服/胃管内注 50%MgSO4 40-60ml 口服/胃管内注 Mg+（一）CNS，肾衰、呼吸（一）、昏迷 、 磷 化锌、有机磷中毒晚期不宜。 4. 灌肠 6小时，导泻无效者1%温肥皂水5000ml， 高位连续多次。 三）促进已吸收毒物的排泄 1. 利尿 静滴GS、然后用强利尿剂速尿、甘露醇 碱化尿液4%Soda苯巴比妥纳、水杨酸、有机磷 等 2. 吸氧 CO中毒浓度60%
9、，最好100%（高压氧） 3. 透析 血透、腹透毒物分子量小的苯巴比妥纳、水杨 酸、 甲醇等 4. 血液灌注 活性炭/树脂吸附适于毒物分子量大 的 5. 血浆置换 适于毒物与血浆蛋白结合率60% 易并发：Ca+（枸缘酸的作用） 出血（凝血因子 破 坏） 四）特殊解毒剂 1. 金属中毒螯合剂 依地酸二纳钙铅 二巯基丙醇（BAL）砷、汞 二巯基丙磺酸钠汞、砷、铜、 锑 2. 高铁Hb症还原剂高铁Hb还原为Hb 一般VitC 特殊 美蓝（亚甲蓝）亚硝酸盐 、 苯胺、硝基苯、杀虫米等 五）对症治疗 1. 一般密切观察、卧床休息、加 强护理 2. 昏迷防止褥疮、保持呼吸道通畅 3. 注意脏器功能保护 4
10、. 抗感染呼吸道、褥疮、泌尿道 5. 脑水肿脱水 6. 必要时输血 一）加强防毒宣传农村、农药的正确使 用，城乡、鱼胆、CO中毒防护。 二）加强毒物的管理 三）预防化学食物中毒 四）防止误食毒物/用药过量 五）预防地方性中毒病 八、预防 l l 中毒机制 l l熟练掌握 诊断要点 l l 治疗原则 小 结 、立即终止毒物接触 、清除体内尚未吸收的毒物 记住三个字 催、洗、导 、促进已吸收毒物的排泄: 利尿、吸氧、透 析、血液灌注、血浆置换选择 、特殊解毒剂 、对症治疗 熟悉临床表现 有机磷杀虫药中毒 一、概述 有机磷对人的毒性主要是对乙酰胆 碱酯酶的（一），引起Ach蓄积，使胆碱 能N受到持续
11、性冲动，导致先（+）、后（ 一）一系列的毒蕈碱样、烟碱样、CNS 等表现；严重者可因昏迷和呼吸衰竭而 死亡。 分 类 剧毒 甲拌磷、内吸磷、对硫磷等 高毒甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、 敌敌畏等 中毒 乐果、乙硫磷、敌百虫等 低毒 马拉硫磷等 二、中毒原因 职业性生产过程、包装、运输、保 管、 使用、操作违章 非职业性自服、污染食物、误服 三、中毒机制 有机磷 （呼、消、皮肤粘膜 ） 乙酰胆碱酯酶（NS 、 RBC、血清、唾液腺 、 汗腺） 磷酰化ChE（失去活性 ） 胆碱乙酰 Ach （N末梢） 胆碱能N（+ ） 部分CN （+） M样作用（毒蕈碱样症状 ） N样作用（烟碱磁症状） CNS症状
12、 （一 ） 急性有机磷杀虫剂中毒机制简图 四、毒物代谢 吸收胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜 代谢大多在肝脏进行生物转化 氧化后毒性对硫磷等六种 水解后毒性 排泄较快 主要24小时 内肾脏排 出 但对硫磷的T1/2 43小时 慢 少量粪便 五、临床表现 同样与毒物进入体内的方式、量、种类有关。 中毒后出现症状时间： 皮肤吸入2-6 小时后 口服10分种2小时内 一）毒蕈碱样症状（出现最早） 1. 腺体分泌流涎、多汗、流涕、支气管分 泌物、肺水肿。 2. 平滑肌痉挛腹痛、泻、尿频尿急，大小便 失禁，瞳孔缩小，支气管痉挛。 二）烟碱样症状 1. 运动N（+）肌束颤动，动作不协调抽搐、 呼吸麻痹 2. 交感
13、、副交感综合作用心率/， BP/休克 三）CNS症状 早期头晕、头痛、失眠、嗜唾 晚期意识模糊、昏迷、抽搐 迟发性神经病（delayed neuropathy）重 度 中毒症状消失后2-3W发生 机制有机磷杀虫药（一）N靶酯酶并使其 老化？ 表现 下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等NS症 状 治疗 N病变 中间综合征(intermediate syndrome)急性中 毒症状缓解后和迟发性脑病发生前 ， 约急性中毒后24-96小时突然发生死 亡。 o 机制与ChE受到长期（一），影响N-肌肉 接头处突触后的功能有关。 o 表现死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻 o 痹。累及颅N-睑下垂、眼外展障碍 o 和面
14、瘫。 o 治疗呼吸功能 l轻ChE活力7050、轻度毒蕈碱 l 样症状、瞳孔缩小 l中ChE活力5030、明显毒蕈碱 l 样症状、肌颤、瞳孔明显缩小。 l重ChE活力30、上述症状 十 昏 l 迷，肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿 。 四）分度 六、诊断 l一）有机磷杀虫药接触史 l二）特征性表现 l 大蒜味、流延、多汗、肌颤、瞳孔缩 l 小、肺水肿 l三）实验室检查 l ChE活力?， l 代谢产物测定: l 对硫磷 硝基酚（尿） l 敌百虫三氯乙醇（尿） 一）迅速清除毒物 l清洗：皮肤，脱去污衣服 l催吐：现场进行 l洗胃：2448小时内可重复洗，洗到无气味 为止 l 大多数用碱性液体 l 2%N
15、aHCO3（敌百虫禁用） l 1/5000 PP溶液下列农药中毒时禁用： 对硫磷内吸磷甲拌磷 甲胺磷乐果 马拉硫磷 原因：氧化后毒性 ? 七、治疗 二）解毒剂的使用 1. 抗胆碱剂阿托品(atropine) l 作用拮抗Ach对副交感N和CNS毒蕈碱 受 l 体的作用对毒蕈碱样症状和对抗呼 l 吸中枢（）有效。对烟碱样症状和ChE l 活力恢复无效。 l 用法（提倡快速阿托品化） l 轻 2-4mg iH/1-2&amp;amp;#176;阿托品化后改为 l 0.5mg q4-6h l 中 5-10mg iv/1-2mg/30阿托品化后 l 改为0.5-1mg q4-6h l 重 10-20mg iv/2-5mg/10-30阿托品 l 化后改为0.5-1mg q2-6h l阿托品化表现 l 一 大 瞳孔扩大 l 二 干 口干、皮肤干燥 l 三 红 面部潮红 l 四 快 心率（110-120次/分） l 五消失 肺部罗音消失 &amp;lt;/p&amp;gt;&lt;/p&gt;</p></p>
