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1、经鼻型肠梗阻导管在临床中的使用 及护理 无锡市中医院肿瘤科 张宝南 分泌 吸收 正常人体消化腺的分泌与吸收平衡 肠梗阻后肠液吸收与分泌障碍 肠梗阻的病因： 1.术后肠粘连 2.肿瘤组织的侵犯肠壁以及肿瘤组织引起的腹盆腔转移 3.主要为小肠梗阻 ？ 金属支架 水囊导管 胃管或胃肠营养管 v完全梗阻或低位梗阻时：胃管无论怎样在 胃中减压，也不能改变梗阻状态。 v只有将导管插入梗阻部位的直接上部进行吸 引减压，才能将咽下的空气和肠道中的食物吸 引并排除，从而解决梗阻症状。 肠梗阻导管的适应症 1. 急性小肠梗阻 2. 需要手术治疗的粘连严重的肠梗阻 3. 行肠排列的术前准备 术中可做肠排 列导管，减
2、少 术后粘连。 经鼻型全长 3米可以下 至回盲部 靠肠蠕动 到达病变部 造影 诊断 持续 减压 经鼻经鼻肠梗阻导管各管口功能：肠梗阻导管各管口功能： 1、水囊注水阀：给前水囊注蒸馏水处，水囊内液体每周 更换一次；一次注水量为1015ml 2、补气口：操作中造影，判断导管的位置，术后补气， 防止肠壁损伤。 3、后气囊阀：当需要造影时，给后气囊注入空气，防止 造影剂反流引起图像不清。注入30-40ml注蒸馏水 4、吸引管接口：导管置入完毕，由此处通过负压吸引器 引流。 X-X-线下导管插入法线下导管插入法 X-X-线下导管插入法线下导管插入法 肠梗阻导管的前端 通过幽门时，将亲水性 导丝由肠梗阻导
3、管中回 抽5，然后将导管向前 送入5，反复此过程， 将肠梗阻导管尽可能插 入。 临床医生提供的最简易操作技巧 ： 在导管前端用手术线打绳结， 不要太紧也不要太松脱，如图所 示。 肠梗阻导管从鼻腔插入置胃 内（带导丝）。 从口腔下胃镜，在胃中分别 用活检钳夹住线头送导管过幽门 ，当最后线头送过幽门时，前端 水囊已过十二指肠悬韧带。 水囊注水15ml后，先撤胃镜 ，X线下观察肠梗阻导管位置正确 后，慢慢撤出导丝。 胃镜下导管插入法胃镜下导管插入法 待导管进入梗阻的直接上部之后，行腹部X摄片，观察肠管 内气体影像的增减、特别是结肠内气体影像的变化。 当结肠中的气体减少，或消失时，则说明处于完全梗阻状
4、态 。 不完全梗阻 完全梗阻 不缓解 缓解、治愈 肠梗阻 非手术治疗 通里攻下中药 肠梗阻导管 吸引减压 开腹手术 腹腔镜手术 腹腔镜探查 绞窄非绞窄 出院随诊 首次发作者反复发作者 腹腔镜手术 粘连性肠梗阻微创治疗方案 经鼻经鼻型型肠梗阻肠梗阻导管的导管的观察观察与与护理护理 将导管留置后，在鼻腔外预留1020cm 的松弛弯曲长度，将导管固定在脸颊部，导管 由于肠蠕动向深处前行，当面颊部松缓弯曲消 失时，再次做1020cm的松缓弯曲，将导管 重新固定，按照导管松缓弯曲消失的量保持导 管前行。 如果导管从鼻孔中脱出使松弛长度增大， 考虑可能是患者的身体活动造成或脱出，要缩 短松弛长度重新固定。
5、 导管的前端没有到达梗阻部位-1法： 事先在胃中保留2030cm的松弛量。每经过几 小时将导管向鼻内插入2030cm。这种情况下经 过一段时间通过腹部透视照片，观察胃内导管的松 缓程度。 由于摩擦鼻腔会产生痛苦，可在导管的松弛弯曲 部涂抹利多卡因软剂，以减轻患者的痛苦。 导管前端没有到达梗阻部位-2法： 收缩前端水囊，不松缓导管的情况下，与 胃管相同固定在鼻附近。此时导管因为比胃管 较硬，不要采用吊住鼻翼的方法固定，这样固 定可能会造成压迫坏死而形成鼻翼褥疮；正确 的方法是在鼻翼外侧稍向下的地方固定导管， 使导管不压迫鼻翼。 导管前端到达梗阻部时-3法： 2.1置管治疗的观察护理项目: 导管通
6、过幽门后，通常到达肠梗阻部位需要12天的时间 要多次观察由鼻腔到导管固定处的导管长度，保持一定余量。 置管后患者腹痛、腹胀的缓解情况； 腹围缩小的程度：每天测量腹围（平脐水平腹部的周径），以置 管前为100%，置管后腹围与之对比； 观察记录减压导管的液体出入量及判断导管有无堵塞。 注意：引流量引出量冲洗量。 临床医生注意必要时观察腹部平片的X线变化。 护理记录表护理记录表 2.2关于置管后饮食: 在肠梗阻期间首先要禁食。 大多数文献报道一般情况下：置管后24h48h左右，患者腹 痛、腹胀症状明显缓解。所有患者自72h起可进食少量流质饮食并 逐渐加量（少食多餐），同时口服肠道抗生素。置管56d后
7、基本 可以停止静脉输液，恢复全肠内营养。 2.3关于置管后导管的冲洗: 导管的内腔可能由于肠管内容物或造影剂形成堵塞。留置过程 中请注意确认内腔的状态，如果发生堵塞，用微温水洗净内腔。排 液流出不好时，可注入适量的生理盐水、蒸馏水或普通水冲洗，以 确认导管是否被堵塞。 经引流管接口注入中药或营养液前后分别用50 ml 温开水冲洗 ，以保持导管的通畅，注入完毕后关闭负压引流，1 h2 h 后开通 。负压吸引间歇期间每4-6小时可以给予液体石蜡、橄榄油、香油 等其他润滑肠道，有助肠管通畅的药物。 2.4负压吸引方法: 与胃管吸引方法基本相同。导管由于肠蠕动运动被带往梗阻部位期 间，可使用吸引器或手
8、动进行间歇吸引或者持续低压吸引。要适时确认 导管处于开通状态。肠梗阻导管因蠕动运动向内深入期间，请不要固定 。吸引期间，记录冲洗量和吸引量，计算引流量。日本九田守人报道采 用吸引4分钟、休止4分钟的间歇性吸引更有效。 低压持续吸引时适当的吸引压力为: 980Pa2450Pa(10 25cmHO），注意：目前医院一次性负压引流器压力多为1600Pa ，完全满足压力要求。 减压时间应根据梗阻程度而定。最长20日，平均2周左右。 2.5导管堵塞的判断: 排液流出不好时，注入适量的生理盐水、蒸馏水或普通水以确认 导管是否被堵塞。要注意过度的负压吸引容易造成肠黏膜被吸引 到导管侧孔上，产生肠套叠、出血的
9、可能。 对导管进行挤压也是良好的方法，先挤压住导管的管身某处，然 后多次挤压导管的靠近患者处，会在导管内形成负压，即使前端 侧孔有堵塞，在不严重的情况下也会被解除（图A）。 图A 压迫导管的方法 （先压迫处或使其弯折，然后向靠近患者方向多次压迫，如箭 头所示，会在导管内形成负压，即使前端侧孔有堵塞，在不严重 的情况下也会被解除） 另外，为了使导管产生洗肠器的吸引效果的简单方法，先压迫 导管的中枢使其闭塞，然后渐渐地向末梢方向进行压迫闭塞，此时 解除中枢的压迫，可加剧肠内容物向导管末梢移动并流向贮液袋。 （图B） （弯折闭塞到，弯折，解放，的被压缩体积部分会在导管 内腔产生负压，同样弯曲，解放，
10、反复此操作使导管内负压渐 渐增强，会产生箭头所示的流动） 2.6拔管条件及方法: 对于单纯粘连性肠梗阻病例采用鼻肠减压管插入治疗后多数3 d 内即可起效, 梗阻症状得到缓解或解除。肠梗阻症状改善后，对 腹部的透视照片气体图像消失后也不要立即拔管。导管夹闭，透视 症状没有恶化的情况下，开始饮水，再次通过透视观察如果症状没 有恶化，即可以拔管。一般在吸引量小于24小时200至300毫升以 下时可以考虑拔管。 正常情况下前水囊在到达引流位置时要放掉部分水的，导管拔 去时，要常规试抽净前水囊。拔管过程中尽量边拔边吸引肠内容物 液体。不要在较强负压下拔管是非常重要的，容易吸附肠黏膜造成 肠套叠。如果怀疑
11、粘膜被吸附到侧孔上的时候可反向注入少量空气 解除吸附。 2.6拔管时无法收缩气囊造成拔管困难: 气囊腔内产生结晶而闭塞，从气囊注入口处无法排液造成的。 注意不要向气囊内注入有结晶化的液体可防止此故障发生。 如果发生可用1毫升的注射器注入蒸馏水，23回洗净气囊腔 后即可排液。不可勉强拔管，勉强拔管可能会引起肠重叠及肠管破 损。也不可注入过量液体强制使气囊破裂，容易导致肠壁损伤。 2.7置管后中转手术指征: 如果导管无法前行，肠管的扩张没有得到改善，肠梗阻导管插 入后45天排液量大于500ml。需通过CT再次确认，绞窄呈像或腹 水量增加或肠壁肥厚呈像恶化时，应不失时机地采取紧急手术。 经过一周没有
12、得到改善时要考虑进行手术。如果有改善倾向时 ，可再观察留置导管一周，可避免手术。 2.8其他使用注意事项: 注意：导管是凭借蠕动运动运送到梗阻部位，肠管不蠕动引流效 果不佳。促进肠管蠕动运动的方法可有：腹部热敷法、灌肠、直 肠导管排气、适当使用肠蠕动动力药物、下床不行法 注意：定期交换气囊内的蒸馏水，插入肠阻导管后，请定期（一 周一次左右）定量交换气囊内的灭菌蒸馏水，交换时，将气囊内 的灭菌蒸馏水全部抽出, 按指定量再次注入以扩张气囊。 注意：根据每日出入水量补足液体，维护水电解质平衡。 * 32 胃癌术后，腹腔转移，女，60岁 * 33 v鼻肠减压管植入后 * 34 女性 65，卵巢癌术后复
13、发并小肠梗阻 * 35 导管植入中 48H后复查 术后腹部平片检查 宫颈癌术后后腹膜、双腹股沟淋巴结转移，女，46岁 胃癌术后右卵巢转移瘤术后，女，64岁 术后 术后患者腹部平片 胃癌术后腹腔转移，男64岁 术后患者症情相对稳定 卵巢浆液性乳头状癌III期，女，61岁 术后平片 贲门癌腹腔转移肠梗阻穿孔 临床资料分析： 1. 手术成功标志：肠梗阻导管越过幽门并越过 十二指肠屈氏韧带，希望进入更深的位置。 2. 肠梗阻导管的原理：肠梗阻导管进入空肠后 ，借助肠道蠕动进入更深的位置，使肠道内 潴留物吸出，缓解梗阻，消除肠道水肿，同 时打通肠道梗阻，恢复肠道功能。 临床资料分析： 1.2010-20
14、15年共性53例患者 2.其中男 26例 女 27例 3.胃癌 12 肠癌 21 胰腺癌 1 卵巢癌7 宫颈癌 6 肺癌 2 食管癌 3 临床资料分析： 1.手术一次成功为47例，二次成功5例， 不成功1例 不成功原因主要由于患者肠道结构紊乱， 多次手术导致的肠管的增生扭曲，患者无 法耐受。 临床资料分析： 疗效分析：患者缓解腹部症状100%，明 显缓解为84.9%（45例），缓解不明显 14.1%（8例） 患者疗效不明显的原因 1.肠蠕动功能下降 2.肠管多段梗阻， 3.多点狭窄， 4.冰冻腹腔 5.大量腹水。 为什么有时导管不能下行的原因 1、运动功能紊乱 丧失 2、肠腔长期积液，扩张 3、肿瘤侵犯肠系膜，肠壁肌肉、神经或者腹腔神经丛 4、药物、感染、和电解质紊乱
