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1、 从从20112011年版中国高血压指南看年版中国高血压指南看 高血压治疗新进展高血压治疗新进展 新安国际医院心内科新安国际医院心内科 林振起林振起 2011版指南的特点 1. 反复多次征求专家及医生意见（专家多次讨论,历时 2年，2010年底完稿。 2011年8月发表全文） 2.保留了以往指南的合理部分，更新了部分观念，增 加了儿童和青少年高血压、继发性高血压等“特殊 人群”章节。 3.强调高血压改变不良生活方式的必要性；强调长期 平稳控制血压的重要性。强调降低血压水平是降 低心脑血管病的关键。 4.坚持预防为主，防治结合的方针提出符合我国人群 特点的防治策略。从控制危险因素、早诊早治和 规
2、范化管理入手，加强对公众健康教育和社区防 治。 高血压概念高血压概念 高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病 高血压是多种原因引起的进行性“心血管综合 征”, 其导致心脏和血管系统的功能和结构的 改变 在血压持续升高以前早期高血压病变即已开 始，以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官 损害，往往导致过早死亡 中国人群高血压患病率（）中国人群高血压患病率（） 年 年龄样本数高血压患病率 （%） 1959 15500,000 5.1 1980 154,000,0007.73 41 1991 15900,00013.6 54 2002 18270,00018.8 31 我国高血压患病率愈来愈高我国高血
3、压患病率愈来愈高 百分比* (%) 0 4 8 12 16 20 1959 18 14 10 6 2 197919912002 18.8% 现全国患病人数已超过2.0亿 中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12 我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8% 高血压的危害高血压的危害 大动脉及周围动脉病变危险增加 脑卒中发病和死亡增加 冠心病发病和死亡增加 肾脏疾病发生危险增加 心力衰竭发病和死亡增加 血压水 平升高 高血压 亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害 蛋白尿 左室肥厚 2007 ESH-ESC 高血压指南 0 30 60 90 120 150 1985 1
4、990 19952000 20052010 (年) 脑血管病 冠心病 标化死亡率 (1/10万) CV死亡率呈上升趋势 CHD为第二位CV死因 冠心病冠心病: : 中国人群死亡重要原因中国人群死亡重要原因 在中国，高血压是冠心病的重要危险因素 高血压导致心血管病的相对危险高达3-4倍 在总的CV事件中，23.7%的急性冠心病事件归因于高血压 CHD死亡 48% 中国心血管病报告2005 2004年城市居民CHD死亡 占所有心脏病死亡的48% 4.00 2.00 1.00 0.50 110120 相 对 危 险 收缩压水平（mmHg） 0.25 8.00 130 140 150 160 高血压与
5、脑卒中 高血压与冠心病高血压与冠心病 4.00 2.00 1.00 0.50 708090 100 110 相 对 危 险 舒张压水平（mmHg） 0.25 成人收缩压的分布成人收缩压的分布 ( (WHO)WHO) % % 人人 群群 收缩压收缩压 (mmHg)(mmHg) 60601401401201208080100100240240160160180180200200220220 理想分布理想分布 防治重点是占人群防治重点是占人群 25%25%的高危患者的高危患者 目前分布目前分布 高血压的防治是一项艰巨的任务高血压的防治是一项艰巨的任务 患病率高 11.26% 知晓率低 26.6 治疗
6、率低 12.2 控制率低 2.9 1991年 q目前全国有高血压患者2亿人 q患病率较1991年上升31% 2002年 18.8% 30.2% 24.7% 6.1% 2 2亿高血压病人分布亿高血压病人分布 城镇8000万人 乡村1.2亿人 城市大医院就诊2000万人 应在城市中小医院社区就诊6000万人 城镇社区和乡村高血压1.8亿人 社区和乡村是高血压的主战场 基层医生是防治高血压的主力军 1.21.2亿农村高血压现状亿农村高血压现状 绝大部分不知道患高血压 大部分高血压患者不用降压药 治疗的高血压大部分凭感觉用药 治疗的高血压中大部分用短效降压药 绝大部分高血压未控制 高血压的负担高血压的
7、负担 全国现有超2亿多高血压患者，每5人就有1人 全国由于血压升高而过早死亡150万人 全国每年300万死于心脑血管病 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有 关 全国每年高血压医药费400亿元 40 35 30 20 10 25 15 5 0 North South Prevalence of hypertension (%) 37.237.0 26.9 28.2 32.8 21.7 23.6 21.0 Urban men Urban women Rural men Rural women 中国北方与南方高血压患病率比较(2002年) 中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）中国高血压知晓率
8、、治疗率和控制率（） 知晓率 治疗率 控制率* 1991 26.3 17.1 4.1 2002 30.2 24.7 6.1 2005 48.4 38.5 9.5 美国2000 70 59 34 *SBP 90 1级高血压（轻） 140-159 和 （或） 90-99 2级高血压（中） 160-179 和 （ 或） 100-109 3级高血压（重） 180 和 （或） 110 单纯收缩期高血压 140 和 利尿剂 2.预防心衰：利尿剂 其它 3.糖尿病肾病：ACEI / ARB 其它 4.改善LVH:ARB 阻滞剂 5.延缓颈动脉硬化：CCB 利尿剂 /阻滞剂 6.复合事件：CCB+ACEI 阻
9、滞剂+利尿剂 治疗高血压首先必须治疗高血压首先必须 降压达标降压达标 降压达标的必然选择降压达标的必然选择 联合抗高血压药物治疗联合抗高血压药物治疗 联合用药意义联合用药意义 单药只使40%甚至更少的病人收缩压达标，联合治疗可 达80%以上 单药只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 (一种升压机理抑制 另一种机制代偿增强) 减少或抵销不良反应 (分别剂量减少 药理作用的抵消) 峰效应不同药物联合能延长降压作用时间(协同作用) 合理的联合用药合理的联合用药 Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压 药（利尿剂、受体阻滞剂、ACE-I、长效钙 拮抗剂）血压降至2 对短期内突然血压增高的
10、 高血压患者的治疗原则 ： 1、血压突然增高 180 /110 mmHg 2、血压突然增高原水平 （160/100mmHg)20-40mmHg 3、有明显的不适症状。 建议： 1、选用静脉降压药物 ，有利于随着血压水平的降低调整 降压药物。 2、6小时内降压速度不要超过25%，逐渐加用口服降压药物 3、禁止合并ACS时硝苯地平口含化,慎用于心衰和心动过速。 平稳降压的含义： 缓慢逐步使血压达标，一般需要1-3月的时间。 尤其血压高，年龄大，危险多，靶器官损害严重的病 人。 关注血压达标的质量关注血压达标的质量-平稳平稳 Morning Peak Phenomena of HBPMorning
11、Peak Phenomena of HBP 高血压高血压 “ “晨峰现象晨峰现象” ” Time of day Blood pressure (mm Hg) 18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Time of awakening Sleep 180 160 140 120 100 80 Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983 Morning peak crisis of BP 14:291S-295S 清晨! 平稳降压平稳降压治疗原则治疗原则 “全天候” 降压至正常范围 保证夜间血压适度下降（10
12、20） 避免晨峰现象，有效控制觉醒及恢复直立活动时的血 压陡升 根据人体生物钟的不同，采取时间治疗学的原则，个 体化用药 降低血压变异性，平稳降压，推荐长效制剂 使用长效降压药使用长效降压药 长效降压药（谷峰比值50%）每天服用一次， 能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急 剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑 血管事件发生的危险。 可提高患者治疗的依从性。 Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3 次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为 52%和73%。 高血压相关危险因素的治疗高血压相关危险因素的治疗 1) 降脂治疗：HPS、ASCOT-LLA、ALLHAT 高
13、血压伴有症状的冠心病，外周血管病，缺血性卒中史、2型糖 尿病，TC3.5mmol/L (135mg/dl)，应予以他汀类药物降脂治 疗 无明显心血管病或糖尿病，但10年心血管估测危险20的， 血TC3.5mmol/L，也应接受他汀类药物治疗。 2） 抗血小板治疗 有心血管事件史者应用抗血小板治疗 小剂量阿司匹林对50岁以上，血肌酐升高或10年心血管总危险 20(高危)的高血压者有益。 只有在血压控制良好时才能用阿司匹林 H H型高血压型高血压 H-type HypertensionH-type Hypertension 伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定 义为H型高血压。 Hypertensi
14、ve patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-typeH-type hypertension hypertension. 中华内科杂志2008；vol.47;No.12 我国高血压患者我国高血压患者H-H-型达型达75%75% HHcy was defined as tHcy10umol/L according to AHA/ASA guidelines of Primary Prevention of Ischemic Stroke 北京大学学报(医学版)2007;39:61
15、4-618 中国人群研究同样表明：中国人群研究同样表明：HCY +HCY +高血压高血压 双重危险因素显著增加国人脑卒中事件双重危险因素显著增加国人脑卒中事件 Li J et al. 2009 (paper under review) P0.001 P=0.001 P0.001 P=0.002 背景背景 我国是脑卒中发病大国 导致我国脑卒中高发的因素可能与欧美不同 心内科医生应该站在脑卒中的上游 研究类型研究数例数相对危险度合计危险度 缺血性心脏病: MTHFR46121931.43(1.11 to 1.84) 前瞻性研究*1631441.32(1.19 to 1.45) 深部静脉血栓: MTHFR2634391.60(1.15 to 2.22)1.60(1.15 to 2.22) 脑卒中: MTHFR712171.65(0.66 to 4.13) 前瞻性研究*86761.59(1.29 to 1.96) 多项大型流行病学研究荟萃分析：多项大型流行病学研究荟萃分析： 血浆血浆HcyHcy增加增加5 5 mol/Lmol/L，脑卒中风
