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1、北京金隅集团（股份）涿鹿金隅水泥有限公司“19”较大坍塌事故调查报告2018年1月9日5时许，北京金隅集团（股份）涿鹿金隅水泥有限公司（以下简称涿鹿金隅公司）的3#水泥储存库清库作业时，仓壁板结水泥及料粉大量塌落，造成清仓工程外委单位涿鹿建胜瑞休园林景观工程有限公司（以下简称建胜公司）6名现场作业人员死亡，直接经济损失约599万元。1月10日上午10时，张家口市人民政府组织市安监局、市工信局、市监察局、市公安局、市总工会、涿鹿县政府及县监察局有关部门人员成立了市政府涿鹿金隅公司“19”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），下设综合组、管理组、技术组，开展事故调查工作。同时邀请市人民检察院派
2、员参加事故调查工作，聘请宣化钢铁集团有限责任公司、北汽福田宣化公司两名专家参与事故调查工作（调查组组成人员名单见附件1）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料、专家组论证和咨询法律顾问等，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）涿鹿金隅公司基本情况涿鹿金隅公司是北京金隅集团(股份)公司的全资子公司，归金隅冀东水泥张家口区域公司管理，属国有企业，公司法人代表赵启
3、刚，公司位于河北省张家口市涿鹿县卧佛寺乡大斜阳村。工业产品生产许可证证号：XK08-001-04999，有效期：2016年3月8日至2021年3月7日。2016年6月通过安全生产二级标准化复评，证书编号：冀AQBJC II 201700023，为安全生产诚信B级单位。金隅冀东水泥张家口区域公司2017年12月11日任命冀东金隅水泥张家口区域公司经理助理乔柱接替齐雪峰（同日调至金隅冀东水泥张家口区域公司任副总经理）负责涿鹿金隅公司安全工作。涿鹿金隅公司现有职工300人，设置1室9部，其中物质供应部负责外委工程的采购，安全环保部负责安全管理。企业拥有日产4000吨熟料水泥生产线一条，年产水泥200
4、万吨。（二）外委单位基本情况建胜公司成立于2015年8月26日，法人代表郑树生，注册资本五百万元，营业许可期限：2015年8月26日至2035年8月25日。郑树生为执行董事兼总经理,赵海军为监事,会计董磊山为兼职,以上管理层均为郑树生注册建胜公司时临时雇佣人员,其他所有员工均为根据工程需要临时雇佣人员。公司经营范围：园林绿化及景观工程，环保工程、环境治理工程设计；花卉、草坪机械设备、电气设备、五金交电、工艺美术品、建材、装饰材料销售。（三）事发部位情况涿鹿金隅公司共有6座筒型水泥储存库，专业编号：1#库、2#库、3#库、4#库、5#库、6#库，1#、4#水泥储存库设计储存量为8000吨，2#、
5、5#水泥储存库设计储存量为8400吨，3#、6#水泥储存库设计储存量为8800吨。本起事故发生现场位于3#水泥储存库，其储存库筒仓总高度39米，其中上部圆柱体高约32米，下部锥体高7米，库体内径15米。库内水泥密度按1.3吨/立方米计算，每米库高大约可储存230吨水泥。（四）工程承揽和组织施工情况2017年6月，建胜公司向涿鹿金隅公司提供了公司营业执照，出具了盖有市质监局公章的3人（祁贵军、郑晓明、康有雷）高空作业证以及清库作业方案，经涿鹿金隅公司物资供应部副部长王青海初审，部长孙涛复核，原分管涿鹿金隅公司物资采购工作的副经理李新元审签后，双方签订了清理3#、5#水泥储存库的清库协议。安全环保
6、部代表涿鹿金隅公司和建胜公司签订了清库作业安全管理协议书，明确了双方安全责任和义务。2017年6月22日至7月25日，建胜公司完成了对5#水泥储存库的清库工作。2017年12月初，水泥车间通知建胜公司进行3#水泥库清库工作，此时3#水泥储存库物料库位高约21米，库存水泥约3700吨。1月7日，水泥车间停产检修，建胜公司继续开始清库作业。二、事故发生经过和事故报告与应急处置情况（一）事故发生经过1月7日晚，建胜公司法人代表郑树生组织其公司雇佣人员庄宽明、庄治理等进行了夜间清库作业。8日，郑树生临时雇佣赵玉兵、赵桂斌、邵纪财、李玉山、左锦瑞、赵兴功6人，和庄宽明、庄治理共9人于19时5分在水泥车间
7、磨房值班室集合，组织夜间清库作业。安排庄治理（出料口清扒水泥物料）、庄宽明（溜槽口疏放水泥物料）、赵玉兵（用三轮车运输水泥物料）负责筒仓外作业，郑树生带其余5人进入3#水泥储存库筒仓内进行清库作业。9日5时许，庄治理发现出料速度减慢，于是和赵玉兵两人从库侧孔门进入筒仓内，发现筒仓内库壁挂料坍塌，塌落的水泥物料已经涌至库侧孔门边，在物料低凹处散落着一个红色安全帽和一个口罩，意识到库内6人可能被埋。庄宽明、庄治理立即在库内开始清理援救，赵玉兵则跑到公司大门口值班室向保安张学奎求助，之后又打电话通知其亲戚朱爱民前来帮忙，朱爱民于5时24分拨打119电话向县消防大队报警求救。（二）事故报告与应急处置情
8、况公司党委书记、董事长赵启刚和经理助理乔柱等相关领导接到值班调度事故报告后立即赶到现场，启动企业应急预案，组织对被困人员进行施救，同时向县政府报告。6时10分县消防大队到达事故现场展开救援；6时50分，县安监局接到县政府办通知，立即向企业核实了情况；县政府迅速启动应急预案，组织安监、医疗、通信、后勤保障、公安等相关部门人员到达事故现场立即组织救援，成立了县长殷飞任总指挥，主管副县长牛宇航任副总指挥的现场救援指挥部，并设立现场施救、医护急救、信访接待、舆论引导和安全保卫5个工作小组。7时57分涿鹿金隅公司通过电子邮件形式向县安监局报告情况。8时5分市政府和市安监局接到报告后，启动市专项应急预案。
9、市长武卫东，市委常委、市委政法委书记王亚军，市政府副市长、市公安局长姚爱国，市政府秘书长杨千河、副秘书长黄九宝，市安监局局长范玉江、副局长王振清，市消防支队支队长刘志强、参谋长马剑锋、市监察局副局长高悦以及市政府相关部门相继到达现场指挥救援。9时30分市政府在事故现场成立指挥部现场指挥。11时20分市消防支队赶赴现场参加救援。13时左右省安监局委派有关人员携带救援装备到达现场指导救援。冀中能源张矿集团矿山救护队、市蓝天救援队也在市安监局、市消防支队协调下派出救援专家参与现场救援。1月9日8时20分救出2名被困人员，经医院全力抢救无效死亡。1月10日2时35分至3时10分相继发现4名被困人员；3
10、时40分至4时40分，4名被困人员陆续被救出并快速送往县医院和县中医院救治，5时50分经医院全力抢救无效死亡，最终确认6名被困人员全部罹难。事故现场示意图见附件2。三、事故发生原因及性质（一）事故发生的直接原因作业人员在清库过程中，站在库壁挂料和物料下方，库壁和库底同时进行清理作业，且库内清理与库外放料工作同步进行；库内上部水泥结块因受震动引起大面积坍塌，涌下的大量物料将作业人员掩埋。（二）事故发生的间接原因1.建胜公司安全生产主体责任不到位（1）施工主体不具备清库作业资质，违法承揽经营范围外的业务；经调查其提供的3张高空特种作业操作证系伪造。建胜公司承揽本清库工程时，只提供其营业执照、税务登
11、记证、组织机构代码的复印件和3张高空特种作业操作证;未提供国家颁布的相关资质证明和业绩证明。水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程（AQ2047-2012）4.1规定清库人员应具有三年以上水泥工厂或高空作业工作经验，年龄在2150周岁。清理库壁挂料的清库人员必须持有高空悬挂作业特种作业操作证。（2）清库作业未办理有限空间危险作业许可。（3）清库作业人员未按要求在库顶钻孔，悬挂安全绳；进库清理人员未系安全带，作业人员违反操作规程。水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程（AQ2047-2012）6.4.2规定在库顶距库内壁约500mm的一圆，每隔约2m钻一个2530mm的圆孔，圆孔应避开库顶梁。每个圆孔穿
12、一根安全绳，库内一端放到库底，库外一端必须牢固地绑在能够承受拉力不小于3kN的库顶护栏或其它设备、设施上。（4）违反规定在夜间组织清库作业；作业时库顶未设置监护人员，导致事故发现和事故初期扑救不及时。水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程（AQ2047-2012）6.1.2规定清库作业应在白天进行，禁止在夜间和在大风、雨、雪天等恶劣气候条件下清库；6.5.2规定清理库底堆积物料，库内清库人员多于2人时，每1名清库人员应配有12名库顶监护人员，但库顶监护人员总数不应少于6人。（5）未按规定建立安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程；清库作业未制定专项应急预案；未落实安全生产风险因素辨识管控和
13、事故隐患排查治理工作；未落实清库作业方案的安全措施，未对作业人员进行清库作业和有限空间作业安全教育培训。2.涿鹿金隅公司安全管理主体责任落实不到位（1）外委工程违法发包。负责物资采购的管理层严重失职，对承包方资质关键资料漏审漏核，内部审批流程形同虚设，是本起事故发生的主要原因。（2）现场安全管理缺失。对承包方现场作业未进行有效的安全管理，未及时发现、制止夜间违规清库作业，是本起事故发生的又一主要原因。（3）安全管理制度制定不到位。危险作业管理制度中，对清库作业没有按照规程要求成立清库领导小组，未制定清库应急预案，未经企业安全生产部门和企业负责人批准，未对清库作业实行统一指挥。（4）安全生产教育
14、培训流于形式。依据双方签订的清库作业安全管理协议，安全管理部门应对外包作业人员进行安全教育培训，其提供的培训签到记录均为郑树生代签。（5）安全生产责任不落实。对外委施工队伍放任管理，未严格执行安全生产规章制度；未进行安全技术交底，未监督施工方落实清库作业方案和安全措施。（6）有限空间安全管理不到位。未制定有限空间专项应急预案，未制定有限空间作业防坍塌安全防范措施；未在3#水泥储存库设置有限空间安全警示标识；未严格执行有限空间作业审批准入制度。（7）安全生产事故隐患大排查大整治攻坚行动落实不到位。未制定行动方案，未层层动员、层层落实，未实行领导包联，隐患排查治理未做到全覆盖、全方位、全岗位。3.
15、地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位（1）涿鹿县工信局。履行行业主管部门安全生产监督管理职责不力，未督导涿鹿金隅公司贯彻落实安全生产法律法规、规章和标准，2017年监管股室未对涿鹿金隅公司开展安全生产监督检查，对该公司安全生产工作存在的问题和薄弱环节失察。对本起事故负有直接监督管理责任。（2）涿鹿县安监局。未有效履行安全生产监督管理职责，对行业管理部门监督检查企业安全生产工作指导协调不力，虽完成对涿鹿金隅公司监督检查计划，但不深入、不细致。对本起事故负有监督管理责任。（3）涿鹿县政府履行属地安全生产监督管理职责不到位，督促工信局、安监局安全生产监督管理、监督检查不到位。对本起事故负有监
16、督管理领导责任。（三）事故性质认定经调查认定，涿鹿金隅公司“19”坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）建议免予责任追究的人员1.郑树生，建胜公司法人代表。违法承揽超营业范围的业务；违章组织、指挥清库作业，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪和伪造国家机关证件罪。依据中华人民共和国刑法第一百三十四条、第二百八十条，应追究刑事责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。2.赵贵兵，建胜公司临时雇工。安全意识淡薄，自我保护意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。3.邵继财，建胜公司临时雇工。安全意识淡薄，自我保护意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，
